據(jù)國家發(fā)改委社會發(fā)展司副司長王東生透露，經(jīng)國務(wù)院批準，國家11個有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立，由發(fā)改委主任馬凱和衛(wèi)生部部長高強任雙組長。如果不出意外，醫(yī)改大方案今年底或明年初即可出臺。目前，醫(yī)改小組比較青睞政府承擔公共衛(wèi)生及全民基本醫(yī)療的“英國模式”。
“英國模式”的特點是政府承擔公共衛(wèi)生及全民基本醫(yī)療。在英國的基本醫(yī)療體系中，社區(qū)醫(yī)生對每戶人家的健康狀況了如指掌，加上由政府組織的各種體檢，可以把許多疾病消滅于萌芽當中。如此，盡管許多大型公立醫(yī)院的服務(wù)不能盡如人意，但真正去大醫(yī)院看大病的人卻減少了許多。因此，從表面看來，“英國模式”照顧了公平，犧牲了效率，但從整個社會的角度看，則“極大提高了效率”。
去年7月，國研中心發(fā)表了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報告，把十年醫(yī)改的不成功歸因于醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)的商業(yè)化、市場化傾向，引起了輿論的強烈反響。但上述觀點也遭到了很多人的質(zhì)疑，認為我國醫(yī)療服務(wù)體系改革過程中出現(xiàn)的問題更多的不是因為引入了市場機制，而是出現(xiàn)了“偽市場機制”。中國衛(wèi)生改革的方向仍然是既要政府主導(dǎo),又要利用市場機制。從醫(yī)改小組所青睞的“英國模式”來看，大抵也持此種看法。
中國醫(yī)改到底是市場化過度還是市場化不足，不同的人基于立場、利益和知識背景的不同，判斷不一，這很正常。我的看法是，總體而言，中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場化改革還沒有大規(guī)模實質(zhì)性啟動。過去的醫(yī)改只是引入了一些市場機制、競爭機制，并沒有實行過真正的市場化。因為市場化的基本特征是自愿合約、公平競爭加適度的監(jiān)管，但醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)卻幾乎找不到這些特征。雖然也有民營醫(yī)院，可不僅數(shù)量少，而且根本與公立醫(yī)院不在同一層次，因此也就沒有出現(xiàn)真正的平等競爭，醫(yī)療市場基本上是行政的控制和壟斷。
但另一方面，從付費的角度看，卻又存在過度“市場化”現(xiàn)象。無論是公立醫(yī)院，還是股份制醫(yī)院，或者私營醫(yī)院，幾乎沒有不將經(jīng)濟效益放在首位的。在這種“市場化”的激勵機制下，個人收入與醫(yī)院的創(chuàng)收機制掛鉤，科室搞承包，醫(yī)生按處方、檢查費提成。營利動機太強，必然要出現(xiàn)輕預(yù)防、重治療，輕常見病、重大病，輕適宜技術(shù)、重高新技術(shù)的傾向，提供大量的過度服務(wù)，甚至為此不惜損害患者的健康。
對十年醫(yī)改，我認為應(yīng)該把這兩者結(jié)合起來，才能準確判斷。這樣來看，把目前的醫(yī)療市場稱之為“壟斷下的偽市場化”或“沒有民營化的商業(yè)化”，或許更恰當些。
一般來說，“壟斷下的偽市場化”指的是改革在維護體制壟斷的情況下，單純給予與擴大行業(yè)的經(jīng)營自主權(quán)，因而是一種偽市場化。醫(yī)改就是這樣，在原有醫(yī)療部門壟斷地位不變的情況下，給予它們以經(jīng)營自主權(quán)。之所以要給予原有醫(yī)療部門這個權(quán)利，是因為政府對它們的投入不足。因此，當醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿足不了民眾日益增長的健康需求時，政府既沒有及時地引入民間資本投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，也沒有增加對公立醫(yī)療機構(gòu)的財政補貼，而是鼓勵醫(yī)院自己創(chuàng)收，并出臺以藥養(yǎng)醫(yī)的政策。長期以來，各級政府就是這樣任由農(nóng)村合作醫(yī)療體系解體、放棄社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的整合和建立，而去錦上添花地擴張城市中心醫(yī)院。
在這里，我們看到了與過去國企改革的一些做法驚人的相似。政府一面“抓大放小”，一面又只給政策不給錢，讓醫(yī)院自己折騰去。而醫(yī)院為激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)收積極性，也是只問效果，不計方式，于是各種承包制、計件工資等在醫(yī)院的內(nèi)部管理中大行其道。問題是，醫(yī)療服務(wù)市場是一個信息高度不對稱的市場，消費者沒有能力對服務(wù)提供者所提供的服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量作出充分的評估，市場機制也沒辦法來評估醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)績。簡單地套用國企改革的辦法來改革醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，肯定會出大問題，因為兩者沒有可比性。
所以，政府若要切實負起醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革責任，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭姓嬲氖袌龌�，首先要打破部門壟斷，擴大行業(yè)準入。在這個前提下，才可容許行業(yè)部門具有充分的經(jīng)營自主權(quán)。從經(jīng)濟學(xué)來看，沒有行業(yè)的充分競爭，放開經(jīng)營自主權(quán)只會使企業(yè)提供的產(chǎn)品和服務(wù)的價格越來越高，特別是在缺乏政府監(jiān)管或者監(jiān)管不到位時，更是如此，從而對社會利益構(gòu)成危害。其次，單打破壟斷還不夠，政府必須想辦法弱化醫(yī)院的營利動機。如果醫(yī)院有強烈的營利動機，監(jiān)管起來也是非常困難的。而醫(yī)院營利動機的產(chǎn)生，一方面跟政府的財政投入和付費機制有關(guān)，另一方面也跟醫(yī)院的人事和薪酬制度有關(guān)，政府的改革必須在這些方面有突破。
醫(yī)改不僅關(guān)系到億萬群眾的切身利益，而且也關(guān)系到經(jīng)濟發(fā)展和國家的競爭力。從計劃經(jīng)濟時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得的突出成就來看，一個重要的原因是政府非常有力地發(fā)揮了作用，包括財政投入、醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，以及對服務(wù)目標的干預(yù)等，今天同樣需要政府負起這方面的責任。另外，充分發(fā)揮市場機制的作用，進行真正的市場化，也是必不可少的�？傊�，一個政府主導(dǎo)，一個市場機制，是醫(yī)改成功的關(guān)鍵，二者缺一不可。
(來源：東方早報 文：鄧聿文）
