《永蔚獨家訪問》:對話衛(wèi)生部長陳竺
新醫(yī)改方案究竟有哪些亮點?未來三年中國政府會在哪些地方加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入?這些舉措又能為廣大民眾帶來哪些實惠?《永蔚獨家訪問》對話衛(wèi)生部長陳竺,請他解讀醫(yī)改新方案。陳竺透露,新醫(yī)改方案實施后民眾看病自付比例會降低,藥價會大幅下降。醫(yī)改新方案有望在“兩會”之后向社會公布。
公立醫(yī)院的改革之難
永蔚:陳部長,前幾天溫總理在線上與網(wǎng)民交流的時候,他說醫(yī)改最難的是公立醫(yī)院的改革,那么改革難在什么地方?
陳竺:公立醫(yī)院主要是如何體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的問題,所以公立醫(yī)院成了國家在衛(wèi)生領(lǐng)域方面很多矛盾和問題比較集中的一個領(lǐng)域,這是一方面的挑戰(zhàn)。另外,公立醫(yī)院的改革也需要公共財政大力的投入。第三,目前公立醫(yī)院的改革路徑、方向,特別是一些具體措施有待于探索。
體現(xiàn)公益性這一總的原則是毫無疑問的,但是實現(xiàn)途徑卻不容易。所以,這一次的醫(yī)改從今年到2011年的五項近期工作重點,公立醫(yī)院改革我們提了四點,我們相信通過3年的試點工作,我們會為今后的改革奠定一個很好的基礎(chǔ)。
公立醫(yī)院兼多職牽一發(fā)動全身
永蔚:從今年開始試點,試點的方向怎么選擇呢?
陳竺:我想大方向就是要體現(xiàn)公益性,要扭轉(zhuǎn)過于強調(diào)醫(yī)院創(chuàng)收的傾向,讓公立醫(yī)院成為能為人民群眾醫(yī)治大病、重病和難病提供基本醫(yī)療服務(wù)的平臺。同時,公立醫(yī)院肩負著關(guān)系整個醫(yī)改全局的重要任務(wù),比方說,人才的培養(yǎng),例如,一個醫(yī)學(xué)院的學(xué)生畢業(yè)后,他必須要經(jīng)過實踐的鍛煉、培訓(xùn),我們稱之為畢業(yè)以后的教育,包括住院醫(yī)生、專科醫(yī)生這些培訓(xùn),而培訓(xùn)主要依托公立醫(yī)院,特別是教學(xué)醫(yī)院這個平臺來進行的。此外,公立醫(yī)院還要承擔(dān)很多的醫(yī)學(xué)科研的任務(wù)。所以說公立醫(yī)院的使命是非常之重要的。
而且在一個區(qū)域,衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中,公立醫(yī)院還要承擔(dān)支持、帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的一個作用,它和我們城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該形成良性互動,我們要逐漸建立社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的首診制,疑難重癥就轉(zhuǎn)到大醫(yī)院。反過來說,大醫(yī)院確診的已經(jīng)建立了治療方案的這些患者,需要進一步進行慢性病的管理,或者進行一些疾病的康復(fù)等等,這些病人可以從大醫(yī)院再轉(zhuǎn)回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。所以這樣一個良性互動當(dāng)中,大醫(yī)院起一種支撐和輻射作用。比如萬名醫(yī)師支援農(nóng)村項目,就是大醫(yī)院的醫(yī)生要下去發(fā)揮作用。應(yīng)該說大醫(yī)院的改革在整個改革當(dāng)中的確它具有一種核心的作用。
“五大手術(shù)”改革公立醫(yī)院
永蔚:在配套方案中,關(guān)于公立醫(yī)院的改革,有沒有具體細化在哪些方面著手進行?
陳竺:從大的方面來講的話,我們堅持公益性,所以我們的補償機制方面要做比較大的改革了,以藥補醫(yī)已經(jīng)不符合時代的要求,帶來很多負面的機制,要及時地改。
第二,我們公共財政需要加大投入,醫(yī)院的管理我覺得現(xiàn)在提的管辦分開還是很對的,但是我想我們應(yīng)該有一個全面的理解,在大衛(wèi)生格局下的一個管辦分開,不是簡單地把公立醫(yī)院從整個衛(wèi)生活動當(dāng)中剝離出去,公立醫(yī)院是整個基本衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中的核心部分,它和其它系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)不能隨意隔斷,所以應(yīng)該是在大衛(wèi)生系統(tǒng)下面來探索一個管辦分開的一種形式。
第三,醫(yī)院的治理機構(gòu),我覺得現(xiàn)在提的理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制,我覺得這個比較合適的,決策不是院長一個人決策,有一個,有專家,有政府的出資方,有社保的代表,有一些民意代表,共同來參與管理的這樣一個機制,包括院長的選拔等等這些,都是很重要的。
第四,就是醫(yī)院的內(nèi)部管理,與發(fā)揮積極性有關(guān)的一些措施,操作上不應(yīng)該搞多收多得,而是你的工作績效優(yōu)良你多得,所以優(yōu)勞優(yōu)得。
最后,現(xiàn)在大家覺得醫(yī)療活動,主要是診療的行為當(dāng)中,還有很多的隨意性,其實結(jié)合國際上的先進經(jīng)驗,我們也做了探索,就是規(guī)范診療活動的臨床路徑,或者叫規(guī)范化的診療指南體系的建立。而了這套指南,不僅能避免隨意性,提高質(zhì)量,而且也能夠提高效率。我們現(xiàn)在要把衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的概念要引進去,就是我們的標準化的診療方案,它必須既能體現(xiàn)技術(shù)含量,又要和現(xiàn)有國力、基本醫(yī)療的承受能力、人民群眾的承受能力結(jié)合在一起。簡言之就是要花比較少的錢,做比較好的事。
這套標準化的診療方案的制定,不是醫(yī)療機構(gòu)或者衛(wèi)生部門一家來做,要請社保,要請其它方面一起來做,將來能夠逐步地實現(xiàn)按照病種付費。
永蔚:對于公立醫(yī)院的改革試點,國家要投入多少呢?
陳竺:一方面我們會鼓勵各地去積極探索,同時在國家層面也需要安排一些試點,我想國家層面組織的試點中央財政會給予支持。
“以藥養(yǎng)醫(yī)”退出舞臺
永蔚:不讓醫(yī)院創(chuàng)收了,國家的投入就要加大,它的經(jīng)費保障是不是完全要靠政府呢?
陳竺:實際上醫(yī)院是需要收入的,F(xiàn)在我們醫(yī)院的收入來自下面幾個方面:一個是公共財政的投入,一個是社會對于診療活動的一種補償,主要的是通過醫(yī)療保障制度,比如農(nóng)村的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民基本醫(yī)療保障制度等等,此外,也包括個人支付的一部分。除此以外,就是以藥補醫(yī)的做法。醫(yī)院需要收入,但是我們講的就是堅持公益性也好,或者回歸公益性也好,指的是不能把創(chuàng)收作為你的一個主要的理念,你的理念還是要治病救人,還是要為群眾能夠提供基本的服務(wù),這是你的主要使命。
將來以藥補醫(yī)的政策要做重大的調(diào)整,就意味著來自于公共財政的投入就要增加。我們現(xiàn)在看到,實際上這幾年公共財政投入是在增加的。另外一個就是我們的基本醫(yī)療保障體系也在快速地發(fā)展,現(xiàn)在我們的實施方案,近期的工作重點實施方案也提出一個今后三年里面“廣覆蓋”的目標,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的覆蓋要達到90%以上。這意味著什么呢?意味著對公立醫(yī)院的補償會明顯增加。
永蔚:那么政府加大對醫(yī)院的投入,醫(yī)院減少了逐利沖動,另一方面醫(yī)務(wù)人員的積極性如何調(diào)動?
陳竺:公立醫(yī)院另外一個問題,就是怎么樣發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性的問題。我以為,要緩解人民群眾看病就醫(yī)問題,就一定要提升醫(yī)務(wù)人員的積極性,提高醫(yī)療的質(zhì)量和效率。未來我們可以做的事情很多,比如:醫(yī)院內(nèi)部的精細化管理,包括診斷治療活動的規(guī)范化,如何通過提高效率、提高質(zhì)量來進一步地縮短住院天數(shù)等等,其中潛力非常大。我認為,提升質(zhì)量和效率與醫(yī)院獲得合理的經(jīng)濟效益并不矛盾,這就是公平和效益的統(tǒng)一,關(guān)鍵是管理。我覺得今后3年的試點當(dāng)中,我們要對公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu),公立醫(yī)院的一些內(nèi)部管理,包括用人制度、激勵機制等做非常積極的探索。
醫(yī)生出診費可能會有提高
永蔚:以藥補醫(yī)的體制要改革,醫(yī)院由此造成了費用的減少和它的運轉(zhuǎn)、維持怎么辦?
陳竺: 咱們現(xiàn)在是三個補償?shù)穆窂,公共財政投入,還有醫(yī)療活動的收入。我想,這方面來看,公共財政是需要加大投入的。另外,客觀地講,目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)中,技術(shù)服務(wù)的勞動價值在價格政策上,我覺得還沒有合理地體現(xiàn),所以在適當(dāng)?shù)臅r候,也要考慮這方面的調(diào)整。另外,也有藥師管理費用等這方面的考慮。實際上,醫(yī)生處方也是一種勞動和技術(shù)服務(wù),所以這方面適當(dāng)?shù)赜幸恍┧帋熧M的收取,我覺得也是合理的。但是這是一個非常復(fù)雜的問題,我想也是需要試點來進行探索的。
永蔚:技術(shù)服務(wù)費和藥師費,是可以體現(xiàn)一個醫(yī)生的價值,使他能夠達到優(yōu)勞優(yōu)得嗎?
陳竺:我覺得特別是技術(shù)服務(wù)費用,一些高難度的手術(shù)等等這些,肯定現(xiàn)在的價格是不太合理的,應(yīng)該適當(dāng)?shù)卣{(diào)整,如何調(diào)整,在什么樣的時期調(diào)整,都是需要具體研究的。
永蔚:藥師費怎么合理地體現(xiàn)?
陳竺:現(xiàn)在提的藥師費,就是處方要增加一點費用,我想也就是一個合理的水平吧。你要既對醫(yī)院有所補償,又不要對群眾造成太大的負擔(dān),不要讓醫(yī)保那邊難以償付,這里面需要一個平衡。
政府投入成倍增加個人自付比例遞減
永蔚:可是我們也注意到有一個數(shù)字,說目前國家一年的醫(yī)療費用是6700億元,而未來三年如果投入8500億元,平均到每一年大約三千億元,這個費用對于緩解看病難、看病貴起多大的作用?
陳竺:實際上有一個測算,現(xiàn)在不只六千多億,實際上前年就是一萬一千多億了,就是我們國家衛(wèi)生的總的支出費用,是一萬一千多億了,估計去年會超過一萬二千億了,經(jīng)過過去幾年的努力,公共財政增加投入,實際上個人支出的比例已經(jīng)從最高的時候的60%降到目前的百分之四十幾了,社會的投入在增加,政府的投入也是一個比較明顯的增加。所以今后三年如果每年政府再投入兩千八百億,它是增強,它是在原來基礎(chǔ)上,原來政府已經(jīng)投入,去年接近兩千四百多億,加上兩千八百億就會超過五千億了,這樣一個格局當(dāng)中,相對而言個人付費的比重就會下降,我認為這個對于緩解人民群眾看病貴的問題會起到非常顯著的作用。
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