《瞭望》文章：“新醫(yī)改”的歷史使命

　　自從2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)表報告稱中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”之后，新一輪醫(yī)改怎么改，始終牽動著國人之心。

　　這些年來，關(guān)于新醫(yī)改的討論、謀劃和組織，已是中國社會的一大景觀。

　　關(guān)系公民生老病死的醫(yī)療事業(yè)，將秉持何種價值理念，操以何種技術(shù)手段，獲得多少資金支持，無時不掀動著社會輿論。

　　中國科學(xué)院院士、血液病專家陳竺2007年出任衛(wèi)生部部長之后，即傾力于新醫(yī)改方案的擬定。他那眉頭緊鎖的形象，頻繁出現(xiàn)于報端。

　　“他在很短的時間內(nèi)，完成了從一個科學(xué)家到政治家的轉(zhuǎn)變�！边@是剛剛卸任衛(wèi)生部黨組書記的高強對陳竺的評價。

　　新醫(yī)改之難，難在它是一個系統(tǒng)工程——它所針對的“不成功”的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，是“總體上”的“不成功”。

　　新醫(yī)改關(guān)系重大利益的調(diào)整，它能否成功運作，需要政治家的智慧。

　　但是，它更需要社會良心的引領(lǐng)。因為，與生命尊嚴(yán)高度關(guān)聯(lián)的這項改革，最能顯示一國文明的生存狀態(tài)。

　　新醫(yī)改將給弱者帶去多少生命之愛？在方案即將公布之時，我們?nèi)砸�作這樣的追問。因為我們相信，一種文明的素質(zhì)，最為真實地體現(xiàn)在對待弱者的態(tài)度之中。

　　在這個意義上，新醫(yī)改的歷史使命，關(guān)乎社會價值的充實與構(gòu)建。這，正是新醫(yī)改值得萬眾矚目、一盼再盼的理由。□ (文/王軍)

　　瞄向世界性難題

　　“今年與未來一年對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展都是至關(guān)重要的，是決定性的、方向性的時間歷程。因為我們要實行‘醫(yī)改’，要推動“醫(yī)改”重點工作的落實�！�

　　文/《瞭望》新聞周刊記者劉巍

　　2月16日下午，溫家寶總理結(jié)束調(diào)研后準(zhǔn)備乘火車返回北京，在天津火車站遇到來自河北張家口兩周歲的白血病患兒李瑞。

　　當(dāng)溫總理得知李瑞看不起病，母親準(zhǔn)備帶他回老家時，當(dāng)即囑托工作人員安排孩子到北京治病。當(dāng)日下午，李瑞入住北京兒童醫(yī)院。

　　12天之后，溫家寶總理來到中國政府網(wǎng)、新華網(wǎng)，與海內(nèi)外網(wǎng)民在線交流。一位來自湖北的網(wǎng)友對總理說：“感動于您救助白血病患兒，這樣的孩子很多，總理。僅憑您一己之力救不過來。我6歲的孩子患有原發(fā)性免疫缺陷，家里經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重，懇請總理考慮能否將特殊病患兒納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍�！�

　　溫家寶回答：“我十分關(guān)心你的孩子，你的問題是發(fā)自肺腑的，其實就是在那次天津遇到白血病兒童，我和我的同事們，伸出救援之手，但是這件事情也引起網(wǎng)友不同的議論，有的網(wǎng)友十分尖銳地提出來，說到遇到一個好總理不如遇到一個好醫(yī)生�！�

　　“這件事情我懂得，因為就是在幾年前，北京兒童醫(yī)院的胡亞美女士告訴我，中國的白血病的兒童要超過400萬，她希望在兒童醫(yī)院建立一個白血病中心。國務(wù)院批準(zhǔn)了這個項目，將要斥資8.8億來建設(shè)這個中心，但是光有醫(yī)院不行，孩子還得有錢看得起病，我也懂得，一個白血病的兒童，治療少則十幾萬，多則幾十萬，而我們現(xiàn)在所有的醫(yī)療保險制度都不允許這么大額的報銷�！�

　　溫家寶說：“大家請注意，那天在火車站，我并沒有把這個孩子的事情交給地方政府去辦，而我出于一個普通人的同情心，和我的同事們一起湊些錢來給他治病。但是，我畢竟是一個總理。因此，我要想的是更深層次的東西，那就是如何完善醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方案，如何建立兒童重大疾病的救助制度。這些事情我們都在做著，但是我們的力度還不夠�！�

　　新醫(yī)改方案將對溫家寶的這番話作出回應(yīng)。在全國政協(xié)醫(yī)藥衛(wèi)生界別3月7日召開的聯(lián)組會上，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部部長陳竺說，新醫(yī)改方案兩會后將馬上公布，請大家以日計算。

　　公立醫(yī)院如何改革

　　新醫(yī)改在今春兩會上引發(fā)政協(xié)委員們的熱議。

　　全國政協(xié)委員、表演藝術(shù)家陳道明說：“改革三十年，我們把一些好的東西也改了。這應(yīng)該反思。過去是公費醫(yī)療，無論怎樣，看病是有保障的，現(xiàn)在從感覺上講，完全商品化了�！�

　　他認(rèn)為：“醫(yī)改是必要的，老百姓不堪重負(fù)。”

　　陳竺說，人民群眾對就醫(yī)的感受，很大程度來自于得大病、重病后去公立大醫(yī)院的感受。公立醫(yī)院改革，首先要取消以藥補醫(yī)機制，體現(xiàn)公益性，滿足群眾醫(yī)療保障需求。

　　“公立醫(yī)院的改革要通過試點”，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長王國強告訴《瞭望》新聞周刊記者，“唯獨公立醫(yī)院改革需要試點，這是因為公立醫(yī)院改革難度大。”

　　王國強說，過去，公立醫(yī)院因為政府投入少，只占經(jīng)費的10%，其他90%，都要靠醫(yī)院自己取得。由于醫(yī)療服務(wù)收費偏低，最終醫(yī)院走上了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的道路。有的醫(yī)院，藥品的收入占50%，在這種情況下，要降低藥品的價格，怎樣建立補償機制是一個值得研究的問題。

　　陳竺表示，今年公立醫(yī)院改革將首先在東、中、西部各選一批醫(yī)院進(jìn)行試點。切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，一方面對試點醫(yī)院失去藥費加成后資金缺口進(jìn)行測算，通過公共財政給予補貼投入；而在分配方面，將采取優(yōu)勞優(yōu)得、按勞付酬作為績效考核的主要標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合科研教學(xué)和風(fēng)險崗位作為分配的參考，適當(dāng)增加醫(yī)生的診斷費用。

　　王國強說，試點還沒有開始。不是選醫(yī)院，而是要選一個地區(qū)，比如一個省會城市或是一個市域范圍內(nèi)，由市人民醫(yī)院，中醫(yī)院，包括縣醫(yī)院，一個多層次的醫(yī)院體系進(jìn)行試點，而不是只改一個醫(yī)院。從全國來講，使公立醫(yī)院改革取得成功，中部、東部、西部，城市和鄉(xiāng)村，都要進(jìn)行試點并取得經(jīng)驗，這是因為它們所面臨的問題與困難都有不同。

　　全國政協(xié)委員、中國人民解放軍總醫(yī)院副院長范利告訴《瞭望》新聞周刊記者，現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的工作量太大，解放軍總醫(yī)院一天的門診量是1萬，2008年的門診總量達(dá)到了400萬。老百姓信任解放軍總醫(yī)院的醫(yī)療水平，來看的疾病有很多是疑難雜癥。但她本人精力有限，只能進(jìn)行普通門診的工作。

　　王國強說，取消藥品加成，只是公立醫(yī)院改革的一部分，公立醫(yī)院運行體制、管理機制、監(jiān)管機制都面臨著需要解決的問題，要真正體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，同時要調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。把這兩者協(xié)調(diào)好，最終解決看病難、看病貴的問題。

　　2月28日，溫家寶在與網(wǎng)友交流時說，“我以為最艱難的，也是最重要的，就是公立醫(yī)院的改革。因為這項改革涉及城鄉(xiāng)很多醫(yī)院，我們沒有經(jīng)驗，需要試點，但是所有改革，我們所要堅持的方向，就是公共醫(yī)療衛(wèi)生，必須堅持公益性質(zhì)�！�

　　三年內(nèi)參保率提至90%以上

　　有關(guān)部門在“醫(yī)改”調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，80%到大醫(yī)院看病的病人，在基層醫(yī)院就可以治療相應(yīng)疾病。但在基層醫(yī)院缺乏足夠的醫(yī)療人才和技術(shù)設(shè)備的情況下，人們自然涌向大醫(yī)院。

　　“‘醫(yī)改’很重要的就是要解決醫(yī)療資源不均衡這樣一個事實�！蓖鯂鴱娬f，“為什么城市的大醫(yī)院感到人滿為患，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院人卻很少？這是因為醫(yī)療資源主要集中在大城市。農(nóng)村居民有疑難疾病就要到城市中的大醫(yī)院來看。這次‘醫(yī)改’要加強基層醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。同時，更根本的是要建立基層醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)提高的機制。”

　　新醫(yī)改的一個重點是“醫(yī)療人才建設(shè)”，“醫(yī)療人才建設(shè)”將通過試點推廣“住院醫(yī)師培養(yǎng)制度”，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生、基層醫(yī)生進(jìn)入大醫(yī)院接受培訓(xùn)，然后走出醫(yī)院下到基層，成為老百姓能夠放心的“健康守門人”。

　　江蘇省發(fā)展和改革委員會副巡視員趙芝明對《瞭望》新聞周刊記者說，江蘇已把切實保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，寫入準(zhǔn)備實施的“社會保障健全工程”中。在農(nóng)村實現(xiàn)“小病不出村鎮(zhèn)”，在城市實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。改善城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)條件，到2010年全面完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本建設(shè)和村衛(wèi)生室設(shè)備配備任務(wù)，90%以上城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)到建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

　　3月5日，溫家寶總理在政府工作報告中提出，“推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)。將全國城鄉(xiāng)居民分別納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋范圍，三年內(nèi)參保率均提高到90%以上�！�

　　2007年，江蘇省在全國率先全面實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。江蘇省勞動和社會保障廳副廳長陳勵陽告訴本刊記者，到2008年底，江蘇省城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)達(dá)到1233.3萬人，參保率達(dá)到90%以上，參保城鎮(zhèn)居民政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷比例達(dá)到50%，有效減輕了參保居民的醫(yī)療費用特別是大病費用負(fù)擔(dān)。

　　全國政協(xié)委員、南京醫(yī)科大學(xué)教授孫南雄提出，應(yīng)先制定公民基本醫(yī)療保障法以保障新醫(yī)改方案順利實施。這個公民基本醫(yī)療保障法應(yīng)規(guī)定各級政府、用人單位以及個人各自所承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。公民基本醫(yī)療保障經(jīng)費的分擔(dān)比例可為：國家承擔(dān)60%、用人單位承擔(dān)30%、個人承擔(dān)10%。

　　陳竺說，新醫(yī)改強調(diào)了基本醫(yī)療保障的“廣覆蓋”。人民群眾能夠接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，各級財政的直接投入是一個主要來源，但更重要的來源是制度保障。新醫(yī)保的思路是確定用一個社會共濟的保障制度，讓國民有抵御重大疾病風(fēng)險的能力，因此基本醫(yī)療保障最主要的來源是社會。

　　醫(yī)療資源的多與少

　　改革開放三十年，中國醫(yī)療事業(yè)得到長足發(fā)展，但從全局來看，醫(yī)療資源是已滿足了需求，還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠？

　　3月11日，在全國政協(xié)醫(yī)藥衛(wèi)生界別小組會上，全國政協(xié)委員、中華醫(yī)學(xué)會副會長吳明江提出這個問題，他說，“現(xiàn)在全國600多萬醫(yī)務(wù)人員中只有醫(yī)生200余萬，這與13億人口的總需求相比，是多了還是少了？我個人覺得中國的醫(yī)療資源是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的。所以，還是要加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。”

　　吳明江說，國際統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于“醫(yī)生”的概念，是大學(xué)畢業(yè)后經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)并取得“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”，而中國醫(yī)生當(dāng)中大學(xué)本科畢業(yè)的大概只占40%。在這一背景下，雖然千人口的醫(yī)生數(shù)與國際上相比比較接近，但內(nèi)涵有重大差異�？床‰y的原因之一，就是受過系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，護士更不夠。這個問題是否為公眾所知？醫(yī)科的畢業(yè)生也存在分不出去的現(xiàn)象，這不是供給過剩問題，而是政策導(dǎo)向問題。這樣的問題，如果不加以重視，明天可能又會缺醫(yī)少藥。

　　他說，中國的臨床醫(yī)生究竟如何培養(yǎng)，也要加以認(rèn)真研究。醫(yī)學(xué)研究生畢業(yè)后的操作能力有限，即使是一個外科博士畢業(yè)生，其獨立管理病房的能力仍然讓人擔(dān)憂。中國的全科、�？婆c社區(qū)醫(yī)生究竟如何培養(yǎng)，如何保持一個高素質(zhì)的臨床醫(yī)生隊伍？這都是需要認(rèn)真加以研究的問題。

　　全國政協(xié)委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所副所長池慧接受本刊記者采訪時說，“醫(yī)改”是很復(fù)雜的，并不是某一個單項因素能決定它的成功與否，畢竟這是一個世界性的難題。中國人口龐大，又是一個發(fā)展中國家，政府承擔(dān)能力有限，機制體制建設(shè)也存在不足�！搬t(yī)改”，是一個行進(jìn)中的過程，不可能一下子解決。

　　王國強說，“今年與未來一年對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展都是至關(guān)重要的，是決定性的、方向性的時間歷程。因為我們要實行‘醫(yī)改’，要推動“醫(yī)改”重點工作的落實�！�

　　溫家寶說，“‘醫(yī)改’是世界性的難題，在中國(這樣)一個13億人口的大國，解決‘醫(yī)改’確實不是一件容易的事情，我們決心推動‘醫(yī)改’就表明政府把老百姓的健康放在心里�！薄�