財政面臨壓力

　　對于“既補貼供方也補貼需方”的方案，劉軍民在接受《瞭望》新聞周刊記者采訪時指出，“加大政府投入、強化政府責任，無疑是此次醫(yī)改方案的一大亮點�？梢灶A期，各級財政部門會按照醫(yī)改方案的要求，千方百計調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，想方設法增加財政投入，努力落實醫(yī)改方案提出的財政投入政策，保障推進醫(yī)改所需資金投入�！�

　　在此之前，財政投入不足被認為是公立醫(yī)院失去公益性，“看病貴、看病難”的重要原因之一。

　　“公立醫(yī)院不姓公”，在今年兩會上，全國政協(xié)委員、福建省立醫(yī)院副院長翁國星直言，“政府對公立醫(yī)院投入少，不到醫(yī)院總經(jīng)費的10%�！�

　　而另一組被代表委員們引用的數(shù)據(jù)是“全國衛(wèi)生總費用中政府投入僅占17%，企業(yè)、社會單位負擔占27%，其余56%由居民個人支付”。本刊記者查證這是2003年我國衛(wèi)生費用的比例構(gòu)成。衛(wèi)生部長陳竺在今年兩會期間接受媒體采訪時表示，經(jīng)過過去幾年的努力，公共財政增加投入，實際上個人支出的比例已經(jīng)從最高時候的60%降到目前的百分之四十幾了。

　　“政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，包括財政的直接投入，也包括通過醫(yī)療保障制度，比如農(nóng)村的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民基本醫(yī)療保障制度等對醫(yī)療衛(wèi)生的間接投入�！眲④娒駨娬{(diào)，“具體到公立醫(yī)院，從直接投入來看，大致是10%左右，有的地方可能還更低，但是不能忽略醫(yī)保的間接投入�！�

　　實施方案對公立醫(yī)院明確了“政府負責基本建設和大型設備購置、重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補償?shù)�，對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務經(jīng)費，對中醫(yī)醫(yī)院(民族醫(yī)院)、傳染病醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜”的政策，同時強調(diào)“逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道”。

　　在財政補償不足的情況下，醫(yī)院靠藥品批零差價和大型設備收費來補償，逐步取消藥品加成之后，這部分缺口如何彌補，成為公立醫(yī)院改革的難點。

　　如果通過收取藥事服務費來加以彌補，是否會按下葫蘆起了瓢，無助于緩解“看病貴”問題？在醫(yī)藥企業(yè)的回扣沒有杜絕的情況下，醫(yī)生會不會繼續(xù)開大處方？如果政府由增加投入來補，又需要投入多少？

　　對實施方案中三年投入8500億元的表述，顧昕算了算賬，對其中可以對公立綜合醫(yī)院增加多少投入并不樂觀。

　　根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中給出的數(shù)據(jù)，藥品收入是公立醫(yī)院最主要的收入來源之一，2007年公立醫(yī)院的藥品收入為2023.47億元，占公立醫(yī)院總收入的41.28%。

　　3年投入8500億元，平均每年為2833.33億元。按照實施方案，這筆錢需要用于：

　　——新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政府補貼。按照覆蓋率90%計算，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的參保者人數(shù)在10億左右，在未來3年，政府最低補貼水平要提高到年人均120元，因此年支出至少為1200億元。

　　——城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系。根據(jù)2007年城鎮(zhèn)低保受益者和農(nóng)村低保和傳統(tǒng)救濟受益者的數(shù)量，以及醫(yī)療救助支出的總額，顧昕預計，未來3年內(nèi),上述三項加起來的政府開支，每年平均至少需要100億元。

　　再加上醫(yī)改明確的國民新增年人均15元的公共衛(wèi)生費。按2007年人口總數(shù)13.2億計，約為200億元。

　　“這樣，還剩下大約1300億元，可以投入到各種醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之中，投入的方向重點應該是農(nóng)村，今年全國衛(wèi)生工作會議明確了3年支持2000所縣醫(yī)院建設，完成2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設的任務�！鳖欔空f。

　　這樣，最終投入到公立醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院的應該不會多，這些投入，“對公立綜合醫(yī)院來說，固然是不無助益，但并不能對其收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生實質(zhì)性的改變”。

　　而如果采取收取藥事服務費的方式，以定額處方費來計算，假定一個處方20元，2007年各地政府辦醫(yī)療機構(gòu)的門急診人次為13億，總額也僅為260億元。

　　“我們應客觀地看到，財政對衛(wèi)生的投入從根本上是受經(jīng)濟發(fā)展水平和財政收支狀況制約的。”劉軍民表示。

　　事實上，對全國22000多家公立醫(yī)院，政府也不可能增加投入全部管起來。

　　既然財政資金捉襟見肘，為什么不能吸收民間資金進入醫(yī)療行業(yè)呢？今年兩會期間，民營醫(yī)院的代表委員呼吁給民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同等的待遇。

　　此次醫(yī)改對這一問題作出回應，提出加快形成多元辦醫(yī)格局，積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院；民營醫(yī)院在醫(yī)保定點、科研立項、職稱評定和繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享受同等待遇；對其在服務準入、監(jiān)督管理等方面一視同仁；落實非營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策，完善營利性醫(yī)院稅收政策。

　　在此之前，民營醫(yī)院除了在“醫(yī)保定點醫(yī)院資格”上受排擠外，還需要交納5.45%的營業(yè)稅以及33.3%的所得稅，而公立醫(yī)院是免稅的。由此導致的民營醫(yī)院的狀況是，目前大部分是50到100張床位的�？漆t(yī)院，或者社區(qū)醫(yī)院，環(huán)境、設備、技術(shù)都遜于公立醫(yī)院。

　　多位受訪人士認為，如果不能形成競爭，就無法保證公立醫(yī)院在更多地獲得國家公共財政的補貼后，不再咬著原來的市場化福利創(chuàng)收不放。

　　運行機制的改革更重要

　　“財政投入只是醫(yī)改所需資金的來源渠道之一，財政投入效果如何還取決于醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革能否順利推進。因此，不能寄希望于僅靠增加財政投入，來解決醫(yī)療衛(wèi)生領域存在的所有問題。”劉軍民認為。

　　但是，在李玲看來，“不僅是投入不足，而且公共財政的定位在哪里根本沒有明確。這是個更大的問題。我們現(xiàn)在醫(yī)藥很多扭曲行為就是由此而造成的”。

　　李玲說，我國未來發(fā)展什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生制度模式，這一長遠目標在醫(yī)改方案中還沒有明確，因而公立醫(yī)院的規(guī)模、資源布局和職能如何確定，政府對公立醫(yī)院補貼的規(guī)模、方式如何確定，醫(yī)保和衛(wèi)生的行政管理體制如何理順等重大的問題也沒有明確，這需要更進一步的試點、探索。

　　李玲認為，公立醫(yī)院的公益性不是自動體現(xiàn)的，要政府給他目標。政府辦公立醫(yī)院就是為了保證老百姓的健康，公立醫(yī)院的目的就是實現(xiàn)社會目標的最大化。根據(jù)這個定位，政府給它投入，促使他實現(xiàn)這個目標。同時，在這個投入機制下，要有很好的監(jiān)督管理機制，尤其是財務管理。絕對不能像現(xiàn)在這樣掙多少就花多少，就買多少設備，就干一切想干的事情。在增加財政投入的同時，關(guān)鍵是要把管理機制、運行機制理順。

　　“增加政府投入只是解決問題的一個方面。”劉軍民強調(diào)，更為關(guān)鍵的還在于切實轉(zhuǎn)變衛(wèi)生體制機制，以投入保證和促進改革，最大程度地降低體制運行中的效率漏損和消除某些群體的不當甚至是非法的謀利，最終真正讓群眾得到實惠。

　　對于一些公立醫(yī)院偏好開貴藥、做大檢查的“逐利模式”，劉軍民認為，“要有效打破這種利益格局和關(guān)系網(wǎng)絡，絕非短期可完成，可謂‘積重難返’。因此，改革必須精細化設計，以免新的政策在執(zhí)行中又走樣�！�

　　對此，實施方案明確要求，探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。嚴格醫(yī)院預算和收支管理，加強成本核算與控制。全面推行醫(yī)院信息公開制度，接受社會監(jiān)督。

　　李玲指出，對醫(yī)療活動的每一個環(huán)節(jié)都要實時監(jiān)控，最后才能保證投入的錢真正用在老百姓身上�？梢越梃b美國退伍軍人醫(yī)院體系以及英國醫(yī)療體系的現(xiàn)代管理方法、監(jiān)管方式。而且，投入一定要跟醫(yī)院的績效掛鉤——不是經(jīng)濟績效，而是綜合績效。

　　對于監(jiān)管，顧昕認為更根本的問題是，目前的衛(wèi)生行政部門同公立醫(yī)院有行政隸屬關(guān)系。《實施方案》提出“鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式”，顧昕認為這是醫(yī)改的另一大亮點，但是，現(xiàn)在很多人對這一點認識不足。

　　對加強衛(wèi)生資金監(jiān)管和績效評價，劉軍民認為可以引入注冊會計師審計制度。在他看來，沒有投入的管理和監(jiān)督是“無本之木”，沒有有效監(jiān)管的投入是“無束之水”，容易造成無序漫溢、水過地皮濕的現(xiàn)象。

　　正基于此，實施方案提出定期開展醫(yī)療服務成本測算，科學考評醫(yī)療服務效率。

　　劉軍民強調(diào)，政府衛(wèi)生醫(yī)療投入不僅僅在于“增加”二字，還要注重花錢買個好體制、好機制，這也是推行醫(yī)改的本意�！�