受訪嘉賓:
衛(wèi)生部相關部門負責人
財政部社保司醫(yī)療保障處處長宋其超
衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院院長許樹強
北京大學人民醫(yī)院院長王杉
新醫(yī)改方案公布后,不少業(yè)內(nèi)人士坦稱,與基本醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生均等化等方面給出的諸多利好相比,公立醫(yī)院改革究竟怎么改,逐步取消藥品加成后,醫(yī)院形成的虧空怎么補,在認識上還比較模糊。對此,衛(wèi)生部相關部門負責人指出,新醫(yī)改方案是一個整體,環(huán)環(huán)相扣,不應把公立醫(yī)院改革與其他改革割裂開來,價格機制改革和補償機制改革是最大的亮點。公立醫(yī)院改革將在中東西部選擇若干城市和公立醫(yī)院開展試點,試點預計為10個左右,下半年正式啟動試點,內(nèi)容包括積極引導社會資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組等。
改革有放有控
衛(wèi)生部相關部門負責人說,仔細研讀新醫(yī)改方案,不難看出,公立醫(yī)院改革體現(xiàn)出有放有控的思路?h醫(yī)院是公立醫(yī)院的重要組成部分,新醫(yī)改方案提出,3年內(nèi)中央重點支持2000所左右縣醫(yī)院建設,使每個縣至少有1所縣級醫(yī)院達到標準化水平。他算了一筆賬,房屋建設、設備配備、人員培訓,每所縣醫(yī)院需投入2000萬元~3000萬元,加上配套資金,經(jīng)初步測算,建設2000所左右縣醫(yī)院需要七八百億元,這是新中國成立以來對縣醫(yī)院投入最大的一次。新醫(yī)改方案之所以這樣設計,是因為城鄉(xiāng)醫(yī)療差距已經(jīng)遠遠超出了區(qū)域醫(yī)療差距,城鄉(xiāng)醫(yī)療水平甚至能相差二三十年。對縣醫(yī)院發(fā)展加大支持力度,可以極大地縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療差距,讓老百姓不出縣就能看好病,也可以極大地降低醫(yī)療費用,緩解看病難、看病貴問題。
與此同時,新醫(yī)改方案提出,充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源,對不符合規(guī)劃要求的醫(yī)療機構(gòu)要逐步進行整合,嚴格控制大型醫(yī)療設備配置,鼓勵共建共享,提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率。嚴格控制公立醫(yī)院建設規(guī)模、標準和貸款行為。這些都體現(xiàn)了政府在衛(wèi)生資源配置上的宏觀調(diào)控。
探索按病種收費
新醫(yī)改方案提出,規(guī)范公立醫(yī)院收費項目和標準,研究探索按病種付費等收費方式改革。
衛(wèi)生部相關部門負責人說,長期以來,醫(yī)療服務是按項目付費的,有4000余個收費項目。改革的最終目標是實現(xiàn)全民醫(yī)保,用3年時間,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率提高到90%以上。屆時,超過12億人將擁有醫(yī)保,那么就要仔細研究醫(yī)保付費機制。
這位負責人說,每種價格機制都有挑戰(zhàn)。按項目收費的優(yōu)點是方便,但不便于總量控制,容易產(chǎn)生過度醫(yī)療、開大處方、濫檢查。按單病種付費,可以有效控制費用,但它是針對簡單疾病。比如,單純腎結(jié)石可能只要花兩三千元,如果有感染,可能需要花七八千元,按單病種測算出一個費用后,如果收的重病人多,醫(yī)院就會吃虧,就不愿意收重病人。更先進的付費方式是按診斷相關群組付費(即DRGs,廣義上講也屬于按病種收費),既能控制成本,又能體現(xiàn)疾病的復雜困難程度,也便于實行總額預付制,適合醫(yī)保付費,有些醫(yī)院已經(jīng)在嘗試。DRGs剛開始可能并不能立竿見影地降低醫(yī)藥費。比如,闌尾炎手術5000元,如果感染再加500元,可能認為沒降低,但它能將價格穩(wěn)定在一個水平上,3年費用不升高就算是降了,從遠期來看能達到總量控制的目的。對醫(yī)院來講,費用上升的幅度已被封死,就需要更合理的檢查治療,更精細化的管理,縮短平均住院日,提高工作效率,以維持機構(gòu)有效運轉(zhuǎn)。實行DRGs,醫(yī)院對重病人和輕病人一視同仁,診斷有感染,給感染的錢,越是大醫(yī)院越愿意收重病人,床位效率也就提高了。但由于誤診和醫(yī)療差錯的存在,給監(jiān)管增加了不小難度。
在藥品價格形成機制上,新醫(yī)改方案提出,嚴格控制藥品流通環(huán)節(jié)差價率,對醫(yī)院銷售藥品開展差別加價,收取藥事服務費,引導醫(yī)院合理用藥。這位負責人解釋說,差別加價,便宜藥多加成,貴藥少加成,會使醫(yī)生開貴藥的動力下降,有利于合理用藥。
新醫(yī)改方案還提出,鼓勵各地探索建立醫(yī)療服務定價由利益相關方參與協(xié)商的機制。這是完全不同于政府定價的一種利益相關方談判協(xié)商定價的方式,無疑將有利于逐步實現(xiàn)對醫(yī)療服務的合理定價。
5個渠道補虧空
新醫(yī)改方案明確,將對公立醫(yī)院的補償由目前的服務收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道改為2個渠道,逐步取消藥品加成。這讓不少院長感到困惑。
王杉很關注取消藥品加成后,用什么來補償醫(yī)院的損失。王杉說,現(xiàn)在公立醫(yī)院收入的構(gòu)成基本上就是醫(yī)療服務收入、藥品收入和一些其他收入。目前的醫(yī)療服務定價還停留在上世紀七八十年代,幾十年沒有調(diào)整。那時公立醫(yī)院人員的工資、附加工資全是財政給的,基本建設設備也全是財政給的。經(jīng)過這么多年的變化,目前財政撥款已占醫(yī)院收入的很少一部分。這部分政策性的虧損,過去政府采用藥品加成的方式來補,現(xiàn)在要把藥品加成取消,即便是逐步取消,也要有一個方案來進行逐步補償,期待著具體試點的經(jīng)驗出來。
對此,宋其超解釋說,醫(yī)院取消藥品加成肯定會相應減少收入,形成的虧損將通過5個渠道得到補償。第一,新醫(yī)改方案明確規(guī)定增設藥事服務費,并將其納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。第二,調(diào)整服務收費標準,真正體現(xiàn)醫(yī)護人員的技術服務成本。第三,增加政府投入,政府負責公立醫(yī)院基本建設和大型設備購置、重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損補償?shù),對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生服務任務給予專項補助,保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務經(jīng)費。第四,加強醫(yī)療保障體系建設,隨著基本醫(yī)療保障體系的健全和完善,醫(yī);鹨殉蔀楣⑨t(yī)院重要的收入來源之一,各級財政除加大對公立醫(yī)院的直接投入外,還通過加大對醫(yī)保體系的投入,間接支持公立醫(yī)院的發(fā)展。第五,提高醫(yī)院管理水平,特別要加強醫(yī)院預算和收支管理,加強成本核算與控制。
監(jiān)管要跟上
衛(wèi)生部相關部門負責人指出,改革對監(jiān)管的壓力很大,要制定一系列評價制度,同時讓利益相關方參與監(jiān)管。監(jiān)管要注重5個問題:一是醫(yī)療公平,二是醫(yī)療質(zhì)量,三是病人訴求是否得到滿足,四是費用控制,五是健康產(chǎn)出好不好。評價一所醫(yī)院,除了醫(yī)療質(zhì)量外,還要看其是否為預防保健作了貢獻,是否關注社區(qū)發(fā)展,是否為基層培養(yǎng)人才,是否關注病人生活質(zhì)量,病人出院后有沒有隨訪。這是一種綜合考核,是評價現(xiàn)代醫(yī)院很重要的指標。其他行業(yè)的服務都在升級,比如修車可以去4S店,國外還有更高級的,你的車在路上發(fā)生事故,打個電話就會把車拖走,再送輛車給你臨時代步。醫(yī)療系統(tǒng)的服務也要升級,滿足群眾更高的需求。而對醫(yī)療系統(tǒng)最好的監(jiān)管不是把最差的人抓出來處罰,而是對良好行為進行鼓勵,引導大家進行規(guī)范診療,只將極少數(shù)不適合這項工作的人清除出去。
新醫(yī)改方案還有一大亮點就是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。把住院醫(yī)師留在城市三級醫(yī)院進行規(guī)范化培訓2年~3年,其診療能力和三級醫(yī)院醫(yī)生接近,再回到基層醫(yī)療機構(gòu)工作。同時要求大城市醫(yī)院對口支援基層醫(yī)院,各級醫(yī)院承擔相應的功能任務,能夠迅速提升醫(yī)療水平。
崗位管理是運行機制改革落腳點
新醫(yī)改方案在改革公立醫(yī)院運行機制時,提出“推行聘用制度和崗位管理制度,實行以服務質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度,有效調(diào)動醫(yī)務人員的積極性”。許樹強說,面對醫(yī)改新形勢,加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理,練好內(nèi)功十分重要。開展崗位管理是改革公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制的落腳點,要制訂切實可行的崗位設置方案,按需設崗。探索建立科學有效的崗位績效評價系統(tǒng),最后的評價結(jié)果要直接應用在職位變動、培訓開發(fā)、崗位薪酬等各個方面。要注重績效的持續(xù)溝通和改進,通過全員參與,使醫(yī)院和員工在崗位績效管理過程中能夠看清方向,及時發(fā)現(xiàn)問題,找出原因,提出解決問題的方法和對策,使醫(yī)院績效不斷提高。 (記者 張燦燦)
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