倆月?lián)Q4家醫(yī)院 患者單次住院天數限制“潛規(guī)則”調查
總被催促出院,倆月?lián)Q了4家醫(yī)院
患者單次住院天數限制“潛規(guī)則”調查
近兩個月,北京居民陳西奔波于4家醫(yī)院之間,只為給父親辦理住院、出院手續(xù)。
陳西的父親年過七旬,此前患有糖尿病、帕金森等疾病,今年又確診了阿爾茨海默病,處于臥床半失能狀態(tài)。因病情復雜、治療周期漫長,老人又行動不便,陳西希望父親能在一家醫(yī)院持續(xù)住院治療,可每次入院十多天就不得不另尋醫(yī)院——醫(yī)生稱,根據有關政策規(guī)定,像他父親這樣的患者,原則上單次住院天數是有限制的。
“幾家醫(yī)院的醫(yī)生都這么說,我特意去醫(yī)保部門咨詢,對方說沒有相關規(guī)定?!标愇髡f,他不得不帶著父親輾轉于多家醫(yī)院,“老人的身體已經到了承受極限,還要在出院、轉院過程中增加消耗。看著父親痛苦的樣子,我太心疼了,卻又無能為力?!?/p>
陳西父親的遭遇并非孤例。多名接受《法治日報》記者采訪的患者及其家屬反映,在住院時,因一些醫(yī)院對住院天數有限制,不得不多次轉院,在不同的醫(yī)院之間來回折騰,身心俱疲。
國家醫(yī)保部門曾于今年4月對此作出回應,稱從未出臺此類限制性規(guī)定。堅決反對少數醫(yī)療機構將醫(yī)保支付標準的“均值”變“限額”,以“醫(yī)保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉院或自費住院的情況,歡迎群眾向當地醫(yī)保部門反映,也可以直接向國家醫(yī)保局反映。
那么,究竟是誰在限制患者單次住院天數?背后癥結何在?記者展開調查采訪。
住院天數受到限制
被迫轉院“分解住院”
“現(xiàn)在只要住院超過一周,我心里就會發(fā)慌,因為不知道這家醫(yī)院還會讓我們住多久,下一家醫(yī)院有沒有床位、能不能住上院?!眮碜陨綎|的真宏陪母親就醫(yī)已有大半年,對于單次住院天數限制,他深有體會也深感無奈。
真宏的母親今年年初確診胰腺癌,由于發(fā)現(xiàn)早,病情很快穩(wěn)定了下來。在一家醫(yī)院住院第14天時,醫(yī)生通知他辦理出院。出院后過了一段時日,母親的病情出現(xiàn)反復,他帶著母親再次來到該院。同樣,在住院治療10多天后,母親再次被要求出院或轉院。
李欣的經歷如出一轍。她的女兒做了甲狀腺腫瘤手術后在醫(yī)院住了5天便出院了,可回家后突然發(fā)高燒,病情急劇惡化。為了讓女兒能在有高壓氧設備的醫(yī)院治療,李欣帶著女兒往返在山東省多家三甲醫(yī)院之間,每家醫(yī)院的住院時間都沒有超過20天。
來自湖南的夏琳今年72歲,前段時間因丹毒誘發(fā)多種基礎病,需要“長住院”治療。她在老家某三甲醫(yī)院住院15天后,被要求出院。無奈之下,她轉入當地一家二級醫(yī)院又住了十多天,結果再次被要求出院。
在北京工作的邢先生則遭遇了“分解住院”。去年,他因細菌和病毒合并感染在當地某三甲醫(yī)院住院治療。住院十多天后,醫(yī)生建議他先出院,再重新住院。
邢先生表示不解,認為自己雖然病情有所緩解,但尚未痊愈,經受不住出院再住院帶來的折騰。醫(yī)生回復稱,醫(yī)院有平均住院日考核,如果患者經過長時間住院治療后病癥減輕但仍需住院,那么醫(yī)院就會要求其“分解住院”,他們對此也很無奈。
北京某三甲醫(yī)院感染科一名護工告訴記者,其所在醫(yī)院對患者住院時間的規(guī)定通常不超過20天,一般患者住了兩周以后,醫(yī)護人員就會提醒患者或家屬轉院或辦理“分解住院”。
記者走訪多家二級、三級醫(yī)院發(fā)現(xiàn),醫(yī)院一般不會限制急性治療期患者的住院時間,可是當患者進入康復治療期,轉到康復科住院,一些醫(yī)院就會對患者單次住院天數作出限制,除非患者沒有參加醫(yī)?;蛴傻谌街Ц夺t(yī)療費用。這些患者多為老年人,通常是住院天數較長的慢性病或康復期患者。
單次住院天數被限制,受訪患者及家屬普遍反映“身心俱疲”“醫(yī)療負擔加重”。
邢先生吐槽,“分解住院”雖然耗時較短、省去了轉到其他醫(yī)院路上的折騰,但出院再住院也會讓本就虛弱的患者多走幾道程序,而且重新辦理住院也要增加部分費用,“心累”。
夏琳說:“除了找醫(yī)院、轉院過程中的身心消耗以外,換了其他醫(yī)院后還要做一些檢查,這也是一筆負擔?!?/p>
在健康中國研究中心理事梁嘉琳看來,多次轉院的情況,輕則導致患者及其家屬跑腿,增加了非診療成本,嚴重來講可能會耽誤病情。此外患者重復辦理住院、出院,乃至在多院區(qū)之間、醫(yī)共體內各單位之間無序流轉,不僅加大了整體醫(yī)療成本和社會成本,還潛藏流程風險。
政策執(zhí)行中變了形
一些醫(yī)院逐利控費
多名受訪的醫(yī)療工作者稱,對于急性期患者,無論其住院多長時間,醫(yī)院都會全力救治;但對處于慢性康復期、情況相對穩(wěn)定的患者,住院一定天數后,醫(yī)院可能會動員其出院或轉院。因為在現(xiàn)行的按病種分值付費(DIP)醫(yī)保政策下,醫(yī)院需要維持成本。
據了解,過去,醫(yī)?;馂橹委熯^程中消耗的各個項目付費,在確定藥品、耗材、醫(yī)療服務項目范圍和報銷比例后,將報銷費用直接支付給醫(yī)療機構。近年來,國家推動按病組(DRG)和病種分值(DIP)改革,將過去醫(yī)?;鹣蜥t(yī)療機構“按項目付費”為主改為“按病種付費”為主,即將“為治療過程”付費改為“為治療結果”付費,從而對每一個病例實現(xiàn)標準化支付,讓醫(yī)療機構控制成本也能獲得收入。
有業(yè)內人士認為,這一改革能推動醫(yī)療控費“擠水分”,提高了基層醫(yī)院醫(yī)療水平,但也存在現(xiàn)行政策適用度不夠靈活的問題,在強調經營收入的考核機制下,一些基層醫(yī)院不得不承壓。
“根據DRG付費政策,相當于單病種付費,要求一種病只能花這么多錢,我們計算出患者的日均費用后,就知道一個患者大概能住院多少天。比如,一個病治療下來需要1萬元,快到1萬元的時候,就得提醒患者出院。”北京某三甲醫(yī)院一名醫(yī)生說。
還有醫(yī)生說:“醫(yī)保局確實沒有出臺過限制患者住院天數的文件,但根據DRG付費政策,如果患者長期住院,超過了DRG費用線,醫(yī)院就會扣醫(yī)生的錢。這種情況下,你說我們醫(yī)生該怎么辦?”
記者采訪多家醫(yī)院了解到,醫(yī)保政策雖然沒有直接限制患者單次住院天數,醫(yī)院也沒有明確規(guī)定患者住院天數,但考慮到DRG付費政策,患者住院時間越長,產生的實際費用越多,如果超出醫(yī)保分值付費的總額,那么差額部分基本就由醫(yī)院來承擔,如此就會導致醫(yī)療服務成本增加,經營壓力變大,所以一般不會讓患者住院太長時間。
有醫(yī)保部門從業(yè)人員指出,DRG付費政策的本質上是按病種付費,讓醫(yī)院之間有競價,從而降低醫(yī)療費用,通過精細化管理控制醫(yī)保成本,提高醫(yī)療效率。然而,這一政策在一些醫(yī)院的實際執(zhí)行過程中變了形,甚至設置單次住院天數限制的“潛規(guī)則”,將費用超出部分加壓給醫(yī)療工作者,同時損害了患者的利益,這一做法與DRG付費政策的初衷是背離的。
“DRG改革的目的是促使醫(yī)院降本增效,規(guī)定的標準是經過嚴格計算的,一些醫(yī)院出現(xiàn)住院天數限制的問題是因其逐利性導致的。與傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務項目付費相比,在DRG/DIP付費機制下,醫(yī)院的利益動機發(fā)生了根本性轉變,從‘多供給醫(yī)藥服務,就能多賺錢’,轉為‘降本增效,合理診療,就能多賺錢’?!绷杭瘟照f。
他介紹,患者實際費用超出醫(yī)保部分的差額承擔方式,目前存在兩種處理方式:一種是超支不補,由醫(yī)院完全承擔;另一種是超支分擔,主要針對醫(yī)院中急診等項目,在診療中優(yōu)先考慮救命而非金錢,醫(yī)保與財政共同承擔。醫(yī)院成本包括物料(藥品耗材、大型設備)、基建(醫(yī)院樓房、床位等)、技耗(醫(yī)務人員技術勞務投入對應的人力成本),其中DRG會影響到物耗以及技耗中涉及住院的方面。在DRG/DIP政策執(zhí)行不到位、不規(guī)范的地區(qū),醫(yī)生和患者權益更容易受損。
“有些醫(yī)院反映‘病人住院時間越長,醫(yī)院虧得越多’,背后的癥結主要有兩個,一是醫(yī)院的逐利性,二是醫(yī)院沒有設置防火墻,向醫(yī)生下達創(chuàng)收或者控費的指標,導致醫(yī)生需要承擔治病和經濟兩重壓力?!绷杭瘟照f。
他注意到,近年來,一些醫(yī)院試點期不夠重視,首年出現(xiàn)虧損后又過度反應。這些醫(yī)院沒有及時設置“醫(yī)院—科室”“科室—醫(yī)生”兩道績效考核防火墻,而是違反規(guī)定向醫(yī)生下達控費指標;也沒有通過控制床位數、優(yōu)化人力資源、節(jié)約藥品耗材與辦公用品等內部挖潛,而是想著怎么從扣除醫(yī)護人員績效工資方面“摳”出錢來。
“這就導致醫(yī)生、護士、技師等個人承擔了單位管理不善的后果,不得不‘一邊出門診,一邊當會計’?!绷杭瘟照f,此外,少數醫(yī)療機構、醫(yī)務人員把壓力轉嫁給患者,為了防止所謂的“醫(yī)保虧損”,棄用本來可用的先進技術設備、藥品耗材,甚至以各種理由把患者推到其他科室、醫(yī)院。
深化醫(yī)療體制改革
提高精細管理能力
多名受訪專家、醫(yī)療工作者認為,打破單次住院天數限制的“潛規(guī)則”,需要醫(yī)保、醫(yī)院等各方共同努力,需要持續(xù)深化醫(yī)療體制改革。
具體而言,一方面,醫(yī)療機構應積極推動分級診療機制、建設醫(yī)共體,打通醫(yī)院間轉診通道,推動檢查結果互認,降低患者醫(yī)療成本;另一方面,醫(yī)保部門應深化醫(yī)保支付方式改革,比如可以推動DRG與適合康復治療的醫(yī)保支付方式相銜接,確?;颊呓邮荛L期康復治療時得到醫(yī)保支持;與此同時,加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理,確保政策的落實和執(zhí)行不走樣、不變形。
在梁嘉琳看來,解決一些醫(yī)院過度逐利的辦法就是加大財政投入力度,做好財政預算,既要考慮醫(yī)療衛(wèi)生體系安全性,又要刺激醫(yī)院創(chuàng)造良好的績效,這一績效指的是患者的診療結果。
“此外,要提高公立醫(yī)院的精細管理能力,醫(yī)院不能直接把創(chuàng)收或控費指標攤派給醫(yī)生。對于一些‘薄弱’科室,比如老年科、兒科、康復科、急診科等,本身患者的接收是不確定的,這些科室在醫(yī)院的績效分配中應該有所傾斜?!绷杭瘟照f。
“現(xiàn)在有些醫(yī)院把平均住院日作為一個核心指標,我之前聽一些醫(yī)院院長或副院長說,5年內要把平均住院日從10天縮短至7天,有的甚至要從7天縮短至5天?!绷杭瘟照f,建議衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門短期內分類施策,對不同專科和不同等級醫(yī)院提出不同要求;長期來看,要積極用好大數據,從客觀數據中發(fā)現(xiàn)規(guī)律,使醫(yī)保、醫(yī)療機構和患者形成共識,基于責任形成聯(lián)動。
記者注意到,今年7月23日,國家醫(yī)保局召開DRG/DIP2.0版本分組方案新聞發(fā)布會,提出要用好特例單議機制為復雜危重病人兜底。近期,部分地區(qū)提出對腦梗死、腦出血等相關康復病種開展按床日付費,廣東等地醫(yī)保部門出臺新政策,要求不再對單家醫(yī)療機構下達總額預算控制指標,并提出完善長時間住院等特殊病例單議機制。
受訪的醫(yī)療工作者認為,相關改革措施有望在一定程度上緩解住院難的問題,期待這些措施的具體標準和實施細節(jié)能夠不斷細化和完善,以更好地與醫(yī)療服務的實際運行成本相匹配。也希望這些措施能夠充分考慮到患者因合并癥、并發(fā)癥以及特殊體質等原因導致的醫(yī)療費用超標情況,從而更加貼合醫(yī)療機構和廣大群眾的實際需求。
“我相信隨著制度與醫(yī)療體系不斷完善,就醫(yī)過程中的矛盾一定能逐漸消弭,也希望一些醫(yī)療機構在執(zhí)行相關政策時能夠更加人性化一些,讓老百姓少折騰、少奔波。”邢先生說。(文中部分受訪者為化名)
來源:法治日報法治經緯
本報記者 文麗娟
本報見習記者 張婉瑩
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