(聲明：刊用《中國(guó)新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書(shū)面授權(quán))

　　醫(yī)改定音

　　4月6日，關(guān)涉民生福利與公共利益的新醫(yī)改方案全文最終由新華社公布。這也意味著，這個(gè)涉及13億人福祉的世紀(jì)民生工程，在經(jīng)過(guò)多個(gè)部委參與和吸納建議之后，最終定音。

　　與2008年10月14日發(fā)布的征求意見(jiàn)稿相比，正式發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(下稱(chēng)新醫(yī)改方案)，在一些爭(zhēng)議較大的內(nèi)容上，做出了一些調(diào)整和修改。目前看來(lái)，這個(gè)方案既強(qiáng)調(diào)了政府主導(dǎo)的色彩，也給予市場(chǎng)微觀主體以一定的空間。這也使得此前對(duì)于醫(yī)改市場(chǎng)化還是政府主導(dǎo)的爭(zhēng)論，暫時(shí)畫(huà)上了一個(gè)句號(hào)。

　　中國(guó)的市場(chǎng)化改革進(jìn)程發(fā)展到今天，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的微觀基礎(chǔ)已經(jīng)發(fā)育起來(lái)。如何在新醫(yī)改方案的實(shí)施過(guò)程中，既體現(xiàn)醫(yī)療公共用品的福利性質(zhì)，又讓市場(chǎng)的微觀主體發(fā)揮作用，顯然還是一個(gè)沒(méi)有完成的命題。而如何界定在公共用品提供中的政府責(zé)任、角色扮演以及政府與市場(chǎng)的邊界，也是不能忽視的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

　　這也許意味著，已經(jīng)定音的新醫(yī)改方案，在未來(lái)實(shí)施過(guò)程中，仍然要不斷在實(shí)踐中豐富和完善，使這一惠及全民的工程，真正能夠起到增進(jìn)民生福祉的作用。

　　新醫(yī)改的最后博弈

　　在醫(yī)改方案征求意見(jiàn)稿出爐之后的5個(gè)月內(nèi)，各個(gè)不同的利益主體，對(duì)于醫(yī)改方案是市場(chǎng)化還是回歸計(jì)劃的走向，展開(kāi)了激烈博弈

　　本刊記者/楊中旭

　　2009年3月18日這一天，王錦霞幾乎在淚水中度過(guò)。

　　第一個(gè)電話(huà)來(lái)自貴州。一家連鎖藥店老板對(duì)她說(shuō)：秘書(shū)長(zhǎng)，我代表全國(guó)280萬(wàn)連鎖藥店的員工謝謝你！聽(tīng)到這句話(huà)，王錦霞的淚水奪眶而出。

　　電話(huà)一個(gè)接著一個(gè)。一整天，這位中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)，把自己關(guān)在北京市永定門(mén)外中國(guó)醫(yī)藥大廈一樓的辦公室里，任憑淚水流淌。

　　此前一天，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)2009年6號(hào))終于由中共中央辦公廳印發(fā)。3月18日，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011)也由國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)。一些大型醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人，也在第一時(shí)間得到了消息。

　　在這之前的兩個(gè)月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議于1月21日原則通過(guò)修改后的醫(yī)改方案時(shí)，一些醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人，已經(jīng)知曉醫(yī)改方案出現(xiàn)了一些“有利于市場(chǎng)主體的變化”。

　　而此前，2008年10月14日向全社會(huì)公布的醫(yī)改方案(征求意見(jiàn)稿)中，政府主導(dǎo)的計(jì)劃色彩，相對(duì)淹沒(méi)了之前的市場(chǎng)化意見(jiàn)。

　　兩封平信

　　2008年10月14日的醫(yī)改方案(征求意見(jiàn)稿)遭到了眾多醫(yī)藥企業(yè)的強(qiáng)烈抵觸。

　　“當(dāng)時(shí)簡(jiǎn)直跟炸了鍋一樣”。北京市某藥品流通企業(yè)負(fù)責(zé)人、同時(shí)兼任中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)的一位人士接受《中國(guó)新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)。

　　10月底，正逢中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)年會(huì)在天津舉行。2008年的年會(huì)恰逢協(xié)會(huì)換屆，但到會(huì)的會(huì)員們心思卻很少用在這上面，半個(gè)月前公開(kāi)的醫(yī)改方案(征求意見(jiàn)稿)才是當(dāng)仁不讓的首選議題。

　　“基本藥物由國(guó)家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤(rùn)水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價(jià)”，“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物，其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例”。

　　醫(yī)改方案(征求意見(jiàn)稿)上述規(guī)定中的“定點(diǎn)”“統(tǒng)一定價(jià)”“全部使用基本藥物”這3個(gè)詞匯，讓藥企老板們尤其難以接受，“大家的言辭非常激烈，都說(shuō)這是重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)老路”。北京某藥品流通企業(yè)總經(jīng)理告訴《中國(guó)新聞周刊》。

　　兩天的會(huì)議很快結(jié)束。會(huì)員們覺(jué)得，時(shí)間有些不夠用，他們還需要發(fā)出更響亮的聲音。協(xié)會(huì)工作人員很快整理出兩份文件：中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)關(guān)于對(duì)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》的修改建議、中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)連鎖藥店分會(huì)關(guān)于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)的建議。

　　這兩份文件，分別于11月5日和6日寄出。醫(yī)改小組的各部委，都在寄信人名單中。最后的一份寄往中央有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

　　協(xié)會(huì)的工作人員提出，要不要用掛號(hào)信？王錦霞說(shuō)，就用平信。

　　協(xié)會(huì)工作人員對(duì)會(huì)員們較為激烈的一些言辭做了修正。比如，刪除了“6000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)是政府部門(mén)批準(zhǔn)的，拿到生產(chǎn)許可證和GMP證書(shū)的。而由另一家政府部門(mén)推行定點(diǎn)，就是二次準(zhǔn)入，行政性壟斷。應(yīng)考慮有違法行政之嫌”、“醫(yī)療機(jī)構(gòu)‘收支兩條線(xiàn)’不是醫(yī)藥分開(kāi)、‘零差率’不是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”等語(yǔ)言。

　　而公立醫(yī)院管理體制的改革，仍然是會(huì)員們最為關(guān)注之處。第一份建議中說(shuō)，“公立醫(yī)院改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心�！�深化壟斷行業(yè)改革’關(guān)鍵是‘引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制’”。因此建議：“打破壟斷，管辦分開(kāi)，允許各種經(jīng)濟(jì)成分進(jìn)入。醫(yī)院院長(zhǎng)競(jìng)爭(zhēng)上崗，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，賦予其相應(yīng)的責(zé)任權(quán)利”。

　　兩年前，醫(yī)改方案評(píng)審委員會(huì)委員、解放軍總醫(yī)院原院長(zhǎng)朱士俊在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)也說(shuō)，“最關(guān)鍵的醫(yī)院管理體制改革，在醫(yī)改方案中卻很少觸及”。

　　信件寄出一個(gè)半月之后未見(jiàn)回音，醫(yī)改方案(征求意見(jiàn)稿)已經(jīng)過(guò)了征求意見(jiàn)的截止日期(2008年11月14日)。

　　轉(zhuǎn)機(jī)來(lái)自2008年12月底。中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)向副會(huì)長(zhǎng)級(jí)單位發(fā)送了一份傳真，要求各副會(huì)長(zhǎng)級(jí)單位“認(rèn)真調(diào)研，準(zhǔn)備講稿，在30日會(huì)議上發(fā)言”。而傾聽(tīng)會(huì)員單位發(fā)言的對(duì)象，則是多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的部分官員。

　　中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)連鎖藥店分會(huì)項(xiàng)目主管秘鐵華向《中國(guó)新聞周刊》回憶，在12月30日之前一周，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的人員就已開(kāi)始聯(lián)系中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)，“每天都保持熱線(xiàn)聯(lián)系，部委來(lái)多少人，總計(jì)多少輛車(chē)，幾點(diǎn)鐘來(lái)，談多長(zhǎng)時(shí)間，是否要準(zhǔn)備茶點(diǎn)，雙方仔細(xì)商量了每個(gè)會(huì)談的細(xì)節(jié)”。

　　電話(huà)中，多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的一位官員對(duì)秘鐵華說(shuō)，中央分管領(lǐng)導(dǎo)收到兩封平信之后相當(dāng)重視，要求多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的官員到中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)當(dāng)面聽(tīng)取意見(jiàn)。

　　12月30日，包括發(fā)改委、衛(wèi)生部、人保部、財(cái)政部等多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的12名司處級(jí)官員來(lái)到中國(guó)醫(yī)藥大廈�！瓣噭�(shì)如同兩國(guó)談判一般”，秘鐵華后來(lái)回憶，12名官員與10名醫(yī)藥協(xié)會(huì)人士在長(zhǎng)會(huì)議桌前相對(duì)而坐，王錦霞坐在國(guó)家發(fā)改委社會(huì)發(fā)展司副司長(zhǎng)侯巖對(duì)面，王錦霞的左右手邊，則是金象大藥房董事長(zhǎng)徐軍、老百姓大藥房董事長(zhǎng)謝子龍、九州通醫(yī)藥集團(tuán)總經(jīng)理劉兆年等協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。

　　會(huì)談氣氛一直很友好，但協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)們發(fā)言時(shí)并沒(méi)有客氣。兩個(gè)月前在年會(huì)上的激烈言辭再次爆發(fā)。原定兩個(gè)小時(shí)的會(huì)談時(shí)間被大大延長(zhǎng)。天黑之前，秘鐵華進(jìn)入會(huì)議室，發(fā)現(xiàn)大伙的臉都有些發(fā)紅，看起來(lái)情緒也有些激動(dòng)。

　　會(huì)議的最后，侯巖做了總結(jié)發(fā)言，大意是：醫(yī)改方案(征求意見(jiàn)稿)并非像大家想的那樣缺少市場(chǎng)化內(nèi)容，只是表述不太清楚。王錦霞接過(guò)話(huà)頭：既然有市場(chǎng)化因素，就不是原則問(wèn)題，修改時(shí)應(yīng)該表述出來(lái)。侯巖表示，醫(yī)改小組會(huì)吸取協(xié)會(huì)的正確建議，醫(yī)改方案一定會(huì)有所修改。

　　多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的官員們離開(kāi)的時(shí)候，天色已黑，王錦霞和秘鐵華都下意識(shí)地看了看表，時(shí)針已經(jīng)指向下午6時(shí)30分。聽(tīng)取意見(jiàn)的時(shí)間，比預(yù)計(jì)延長(zhǎng)了一倍以上。

　　交鋒

　　對(duì)于醫(yī)改最終的方案能夠吸收多少“市場(chǎng)”的意見(jiàn)，很多人心里沒(méi)底。于明德就是其中之一。

　　于明德，63歲，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委醫(yī)藥司原司長(zhǎng)，現(xiàn)任中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，醫(yī)改“市場(chǎng)派”。2008年10月14日醫(yī)改方案(征求意見(jiàn)稿)公布之后不到半個(gè)月，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)也通過(guò)特別渠道上書(shū)兩封。第一封包括中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)在內(nèi)的33家協(xié)會(huì)聯(lián)合上書(shū)；第二封則由于明德自己起草，通篇只有14句話(huà)——針對(duì)醫(yī)改方案(征求意見(jiàn)稿)“重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”的傾向，提出了14條修改意見(jiàn)。

　　其中第一份建議中提道，“在2006年國(guó)內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療收入總額3045.8億元中，藥品收入達(dá)到84%，醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)’是不爭(zhēng)的事實(shí)”。

　　以部委官員身份參與了上一輪醫(yī)改(1997年醫(yī)改)的于明德，深知衛(wèi)生系統(tǒng)的實(shí)際情況。2006年，藥品行業(yè)利潤(rùn)大幅下滑，從29%降至11%。于明德認(rèn)為，這是政府對(duì)微觀經(jīng)濟(jì)插手過(guò)多所致。2007年1月，時(shí)任中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)的于明德與協(xié)會(huì)的其他同事，包括北醫(yī)股份董事長(zhǎng)陳濟(jì)生一起，造訪(fǎng)衛(wèi)生部，拜會(huì)了時(shí)任多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組雙組長(zhǎng)之一的衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)。

　　于明德等人對(duì)高強(qiáng)直言，看病貴、看病難，與醫(yī)院的壟斷地位有直接關(guān)系，并強(qiáng)調(diào)：“業(yè)內(nèi)有過(guò)計(jì)算，醫(yī)院的藥品加成實(shí)際上是42%，而不是15%�！备邚�(qiáng)當(dāng)場(chǎng)核證——很快，衛(wèi)生部財(cái)務(wù)司負(fù)責(zé)人來(lái)到會(huì)議室。于明德向《中國(guó)新聞周刊》回憶，這位負(fù)責(zé)人向高強(qiáng)坦承，這個(gè)數(shù)字是41%多一點(diǎn)。高強(qiáng)隨即表態(tài)，既然藥品中間環(huán)節(jié)那么多，能不能砍掉一些中間環(huán)節(jié)？

　　高強(qiáng)這句話(huà)，讓于明德對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)后來(lái)推出的“醫(yī)藥定點(diǎn)”“全部使用基本藥物”等政策有了心理準(zhǔn)備。于明德后來(lái)介紹，當(dāng)時(shí)他還強(qiáng)調(diào)，實(shí)際上，42%只是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收益，如果算上醫(yī)生的回扣，這一數(shù)字就要達(dá)到60%～70%。

　　2009年3月30日下午，北京某大型連鎖藥店董事長(zhǎng)接受《中國(guó)新聞周刊》采訪(fǎng)并證實(shí)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”20余年來(lái)，醫(yī)院固定資產(chǎn)投資、醫(yī)生收入、員工福利絕大多數(shù)都來(lái)自藥品利潤(rùn)。

　　在2007年1月的那次會(huì)面中，于明德等人還與高強(qiáng)探討了醫(yī)改的路徑選擇。高強(qiáng)認(rèn)為，不能把經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的市場(chǎng)化規(guī)律照搬到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域里來(lái)。

　　有過(guò)這樣一次面對(duì)面的交流，于明德對(duì)醫(yī)改方案的市場(chǎng)化路徑選擇不敢再抱樂(lè)觀情緒。2008年10月14日，醫(yī)改方案(征求意見(jiàn)稿)向全社會(huì)公布，政事分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、管辦分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)等四大原則，在于明德看來(lái)，落實(shí)皆有困難。

　　于明德還認(rèn)為，不僅醫(yī)藥分開(kāi)路徑選擇了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)老路，管辦分開(kāi)也存在自相矛盾。醫(yī)改方案(征求意見(jiàn)稿)中出現(xiàn)了“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位”的字樣，但“收支兩條線(xiàn)”硬性規(guī)定，卻讓社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)徹底變成衛(wèi)生局下屬的分支機(jī)構(gòu)。

　　2009年3月29日，另一位醫(yī)改市場(chǎng)派學(xué)者、北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)系主任劉國(guó)恩在給中華醫(yī)學(xué)會(huì)授課時(shí)，如是回答江蘇省人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)趙俊的提問(wèn)：趙院長(zhǎng)，如果你的H(人力資源)和K(資本)都不由你掌控，你還談什么法人地位呢？

　　而“政府重點(diǎn)辦好縣級(jí)醫(yī)院并在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院”的提法，也讓劉國(guó)恩不能認(rèn)同。他告訴《中國(guó)新聞周刊》，這樣的規(guī)定，與“管辦分離”原則的關(guān)系，無(wú)異于以子之矛、攻子之盾。

　　“市場(chǎng)派”的圈里人越來(lái)越著急。“市場(chǎng)派”人士認(rèn)為，部委的部門(mén)利益，如同鴨子潛伏在水面下的腳掌，看似向東實(shí)則向西�！胺置魇怯�(jì)劃體制下的行政壟斷造成了藥價(jià)虛高，資源配置不合理，結(jié)果這一輪醫(yī)改卻把板子打在了市場(chǎng)化頭上”。兩位北京藥企負(fù)責(zé)人在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪(fǎng)時(shí)如是說(shuō)。2008年初，有人建議，如果能夠找到一條更為直接的反映意見(jiàn)的渠道，也許會(huì)出現(xiàn)一線(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)。