醫(yī)保利益破局

　　王錦霞很快就找到了一個人，地方某大型藥企董事長兼CEO。2009年3月26日，這位企業(yè)負責人在其辦公室向《中國新聞周刊》提供了由他本人組織起草的一份私人版的《中華人民共和國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案》。

　　2008年春天，王錦霞請這位負責人出面起草一份方案，這位負責人很痛快地答應：“我‘五一’加一下班�！�

　　方案全文共有8334個字。但這區(qū)區(qū)8000字，后來卻被解讀為動了衛(wèi)生部和人保部兩大部委的“奶酪”。

　　在這個私人版方案的第十一條，出現了“保險定點是由保險公司來選定，制定標準，堅持違規(guī)淘汰制，而不是現在定點的少數醫(yī)院和少數藥店。應該建立起凡有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心、個人診所都應是醫(yī)保治療定點；凡有經營處方藥資格的藥店都應是醫(yī)保取藥定點”等建議——有觀點認為，這等于同時沖擊了衛(wèi)生部的定點醫(yī)院和人保部的醫(yī)保壟斷這兩個部委的“核心利益”。

　　事實上，相關部門某官員曾當面“指點”劉國恩：如果你在抨擊衛(wèi)生系統(tǒng)管辦不分的同時，也批評一下社保系統(tǒng)在醫(yī)保上的管辦不分，衛(wèi)生系統(tǒng)對你的敵意就會消減許多。

　　1998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度建立以來，社保系統(tǒng)一直既管又辦。多部委醫(yī)改協(xié)調小組某位成員去年10月曾經打過一個比方：“你的汽車在北京以外的地方壞了，你投保的公司在當地的分公司就會受理你的報案和維修，醫(yī)保卻只能卡死在一座城市；你的汽車是在商業(yè)保險公司投保，而醫(yī)保卻只能放在社保局。換句話說，這和普藥定點沒什么兩樣。”

　　這條建議，有評論認為，不僅動了社保系統(tǒng)的奶酪，還對醫(yī)院藥方的壟斷地位構成了沖擊——凡有經營處方藥資格的藥店都應是醫(yī)保取藥定點——直接威脅著醫(yī)療機構總計42%藥品加成的隱性利益。前述北京大型連鎖藥店董事長告訴《中國新聞周刊》，他麾下的數百家藥店，只有一家擁有醫(yī)保定點資格：“為了維護醫(yī)院-衛(wèi)生局之間的壟斷利益，規(guī)矩定得荒謬已極”。

　　寫就這份醫(yī)改方案的地方藥企負責人，在寫完并呈送方案之后非常低調，“去年7月之后，我沒再參與”。

　　今年1月8日，國務院醫(yī)改領導小組會議上，“由商業(yè)保險公司參與到醫(yī)保經辦中來、形成不同經辦機構之間的競爭”這一原則第一次被提出。

　　13天后的1月21日，國務院常務會議原則通過的醫(yī)改方案中，出現了“在確�；�金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務”等字眼。

　　兩月后的3月5日，溫家寶總理在作《政府工作報告》時，提出要“建立醫(yī)療服務由利益相關方參與協(xié)商的定價機制”。

　　3月18日，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011)由國務院辦公廳印發(fā)，“探索公立醫(yī)院門診藥房改制為零售藥店等醫(yī)藥分開的有效途徑”出現在方案中。

　　不僅醫(yī)保壟斷破局，基本藥物“定點”也在2009年4月6日公布的新醫(yī)改方案中沒了蹤影。王錦霞在4月6日下午接受《中國新聞周刊》采訪時，在電話中難掩興奮。

　　改革的現實考量

　　新醫(yī)改方案何以在政府主導的基礎上，吸收了一些市場化改革的建議？各方均在猜測此舉的用意。

　　前述地方大型藥企董事長在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，很顯然，由金融危機造成的內需不振等因素，已經壓倒了部門利益因素。

　　“去年中國全年的GDP總額30萬億，但居民儲蓄卻有45萬億。擴大內需、刺激消費就要從這45萬億著手。如果不有效解決醫(yī)療、就業(yè)、教育、住房這四大后顧之憂，老百姓如何肯把儲蓄放出來”？

　　但據《中國新聞周刊》了解，這種轉向，可能還有其他現實原因。

　　2009年3月份，王錦霞和于明德，曾經與財政部副部長王軍有過一次討論。王軍透露，在8500億的醫(yī)改大盤子中，衛(wèi)生系統(tǒng)希望8500億元為“增加”部分，財政部門則希望8500億是“總計”�！爸�前已經每年補1000多億，再‘增加’8500億有些說不過去”。王軍對王錦霞說。

　　就在圍繞8500億的醫(yī)改投入討價還價之時，財政部提出，按照全國藥品銷售總收入的15%給予公立醫(yī)療機構補貼。這筆賬，按照王錦霞的計算，是2007年全國藥品銷售總收入4038億×15%=606億。但衛(wèi)生部卻認為補貼應該達到42%，總額累計約為1700億。

　　按照王軍的說法，如果財政的錢花得有效率，就需要通過政府購買服務，引導不同機構競爭來提高資金使用效率。

　　財政大幅補貼的不可能也使得衛(wèi)生系統(tǒng)的管辦分開以及公立醫(yī)院的改制步伐加快�！夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》中，出現了“要積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉制為民營醫(yī)療機構。制定公立醫(yī)院轉制改革措施，確保國有資產保值和職工合法權益”字樣。前述地方藥企老板向《中國新聞周刊》透露，此輪公立醫(yī)院轉制的比例，可能將占到公立醫(yī)院總量的40%，“我已經通過風投準備好了資金，等著開閘放水，我就收購醫(yī)院，完成自己的醫(yī)藥集團夢想”。

　　今年1月初，北京市主管醫(yī)改的副市長丁向陽在公立醫(yī)院轉制、廢止收支兩條線等問題上向一位學者問計。該學者對前者沒有意見，但對后者——建議衛(wèi)生主管部門對于基層醫(yī)院的收支兩條線和醫(yī)保預付制同時試點，用事實來分清兩種模式的好壞。據《中國新聞周刊》了解，北京市新一輪公立醫(yī)院轉制即將展開，比例約在30%左右。

　　除了財政方面的考慮，來自相關部門的不同聲音，也被認為是加快管辦分離的一個因素。在今年兩會上，3月6日，在全國政協(xié)分組討論會上，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長、中央保健委員會副主任黃潔夫發(fā)言說：“如果醫(yī)院都實施收支兩條線，那則意味著回到上世紀70年代。如果全部醫(yī)院都按收支兩條線走，死路一條。”這次發(fā)言內容，與此前衛(wèi)生部其他官員的發(fā)言，明顯并不一致。

　　衛(wèi)生部內部意見的不統(tǒng)一，也折射出醫(yī)改博弈的復雜性，關于市場化還是計劃的爭論，即使到目前為止，也遠未結束。2009年新醫(yī)改方案顯示，未來數年之內，仍然是多種體系并存。新醫(yī)改方案提出，要“探索實行收支兩條線、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障經費總額預付等多種行之有效的管理辦法”。

　　不同利益集團在本輪醫(yī)改方案出爐之前達成的妥協(xié)遠不止這一處。新醫(yī)改方案中還出現了“藥房托管”字樣——在王錦霞看來，藥房托管只是動了醫(yī)院的那42%的奶酪，利益轉向了大型醫(yī)藥企業(yè)懷中。至于衛(wèi)生主管部門、藥品定價部門、醫(yī)生灰色收入的奶酪并未被動搖。

　　盡管也是中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會會員，但前述地方藥企負責人在接受《中國新聞周刊》采訪時卻提供了另外一個視角：“藥品零差率沒有錯，藥房托管也沒有錯。零差率是第一步，托管是第二步，斬斷了醫(yī)療機構和藥品的聯系，至于斬斷醫(yī)生與藥品回扣的聯系，則是未來的第三步�！�

　　“起碼我們可以活下來了”，前述北京藥品流通企業(yè)老板說，“醫(yī)改方案中的‘基本藥物全部使用’條款已經被‘全部配備’代替，定價權也交給了省級人民政府，這起碼是一種權力下放的思路，比權力集中要好許多”。 ★

　　新醫(yī)改方案

　　4月6日，備受矚目的新醫(yī)改方案終于正式公布。

　　這份由國務院授權發(fā)布的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(下稱新醫(yī)改方案)，全文1.3萬余字，共分六個部分。新醫(yī)改方案以“四梁八柱”為主要構架，要求形成公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、藥品供應四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，并完善相應的管理、運行、投入、價格、監(jiān)管體制機制，加強科技與人才、信息、法制建設。

　　新醫(yī)改方案提出，要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標分為兩步：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，切實緩解“看病難、看病貴”問題；到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，基本適應人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

　　據此，2011年之前要著力抓好五項重點。其中，基本醫(yī)療保障制度要全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，三年內城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農村合作醫(yī)療(下稱新農合)的參保(合)率均達到90%以上；2010年各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的補助標準提高到每人每年120元；做好醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)結算服務；國家基本藥物目錄于2009年公布，規(guī)范基本藥物采購和配送，合理確定基本藥物的價格；發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用，用三年時間建成比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，2009年人均基本公共衛(wèi)生服務經費標準不低于15元，到2011年不低于20元；推進公立醫(yī)院改革試點，逐步解決“以藥補醫(yī)”問題；加快形成多元化辦醫(yī)格局，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院。(本刊綜合整理）