增加政府衛(wèi)生投入，明確事權(quán)劃分，重點(diǎn)向公共、農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生傾斜，發(fā)揮政府和市場作用，鼓勵民營力量進(jìn)入

　　文/《瞭望》新聞周刊記者

　　4月6日，備受社會關(guān)注的新醫(yī)改方案出爐。其中，醫(yī)療衛(wèi)生投入機(jī)制的下一步走向尤受關(guān)注。這事關(guān)衛(wèi)生事業(yè)運(yùn)行和發(fā)展，以及提高人民群眾健康水平的財力保障，既涉及政府投入，也涉及社會和個人投入，其內(nèi)容的復(fù)雜和關(guān)聯(lián)利益層眾多。衛(wèi)生投入機(jī)制的改革和完善一直是各方面熱議的焦點(diǎn)問題。

　　圍繞著新醫(yī)改的指導(dǎo)思想，就如何建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的衛(wèi)生投入機(jī)制，《瞭望》新聞周刊采訪了相關(guān)權(quán)威部門。受訪的有關(guān)負(fù)責(zé)人在作相關(guān)解讀的同時，告訴本刊記者，“深刻了解我國衛(wèi)生投入機(jī)制的歷史、現(xiàn)狀等基本國情，結(jié)合成功的國際經(jīng)驗，充分認(rèn)識政府和市場的作用，才能正確把握目前改革的思路，并堅定不移地貫徹和執(zhí)行下去。”

　　延伸的四大基本經(jīng)驗

　　總結(jié)我國衛(wèi)生投入政策的歷史和衛(wèi)生投入現(xiàn)狀，這位權(quán)威負(fù)責(zé)人介紹說，可以得出四個方面的經(jīng)驗。

　　衛(wèi)生體制、機(jī)制改革的推進(jìn)及相應(yīng)政策的落實是增加衛(wèi)生投入的前提。

　　總的來看，雖然衛(wèi)生投入是衛(wèi)生事業(yè)和提高人民健康水平的物質(zhì)基礎(chǔ)，但是衛(wèi)生投入的多少及資源的配置是依托于特定的體制和機(jī)制的。從近些年來的衛(wèi)生發(fā)展實踐看，衛(wèi)生投入的規(guī)模總是與衛(wèi)生體制、機(jī)制的改革密切相關(guān)，衛(wèi)生投入的方向總是與衛(wèi)生改革政策的調(diào)整密切相關(guān)。

　　因此，衛(wèi)生體制、機(jī)制的合理設(shè)計和衛(wèi)生改革政策的落實，是增加衛(wèi)生投入的基礎(chǔ)和前提，不能脫離衛(wèi)生改革政策而去片面地強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生投入，否則只能是無效的投入。實際上，前些年出臺的一些衛(wèi)生改革政策還沒有得到很好的落實，這也是造成政府衛(wèi)生投入總體水平較低的一個重要原因。

　　政府衛(wèi)生投入取決于財政經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。

　　衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展歸根結(jié)底還是取決于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政承受能力。當(dāng)財政經(jīng)濟(jì)狀況好時，政府衛(wèi)生投入增長就快；反之，政府衛(wèi)生投入就會受到影響。20世紀(jì)80-90年代，我國財政收人占GDP的比重連年下降，在低位徘徊，政府衛(wèi)生投入也處于下降趨勢。近年來，隨著財政狀況的好轉(zhuǎn)和人們對衛(wèi)生事業(yè)重要性認(rèn)識的提高，政府衛(wèi)生投入政策也在逐步調(diào)整和完善，政府衛(wèi)生投入呈現(xiàn)出快速增長的勢頭。

　　政府衛(wèi)生投入要兼顧公平和效率。

　　改革開放前，我國在城鎮(zhèn)推行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，在農(nóng)村推行合作醫(yī)療制度，城鄉(xiāng)居民在享受基本醫(yī)療服務(wù)方面具有較高的公平性，但同時也帶來了效率低下的問題，醫(yī)療服務(wù)短缺與資源浪費(fèi)并存。改革開放后，我國衛(wèi)生體制改革沿著放權(quán)搞活的思路推進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生資源供給大幅度增加，醫(yī)療服務(wù)效率也得到提高，但卻引起了醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲，許多困難群眾看不起病，從而帶來了公平性不足的問題。

　　因此，在加大投入、推進(jìn)改革的過程中，在增強(qiáng)不同群體之間、不同地區(qū)之間以及城鄉(xiāng)之間在享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面公平性的同時，要進(jìn)一步改革體制、創(chuàng)新機(jī)制，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率。沒有效率作保證的公平只會是低水平、不可持續(xù)的公平。

　　衛(wèi)生改革要按照供需分離的既定路徑推進(jìn)，這既是政府主導(dǎo)解決市場失靈的重要措施，也是增加政府衛(wèi)生投入的基礎(chǔ)。

　　長期以來，我國在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域一直實行供方和需方分離的模式。改革前，我國在城市實行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，醫(yī)療服務(wù)的提供方和籌資方是分離的。從20世紀(jì)90年代開始，我國在城鎮(zhèn)建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，通過單位和個人共同付費(fèi)籌集資金，從而取代了原來的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。

　　在此后開展的新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及準(zhǔn)備試點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，均是按照保險的模式進(jìn)行制度設(shè)計的，且上述制度均是以大病統(tǒng)籌為主，適當(dāng)兼顧小病。從制度運(yùn)行效果看，上述制度模式不僅符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，也為廣大人民群眾所接受。

　　另一方面，總的來看，實現(xiàn)一定目標(biāo)的衛(wèi)生改革盡管可以有不同的選擇，但并不是每一種選擇都具備可操作性和社會適應(yīng)性，而進(jìn)一步完善創(chuàng)新現(xiàn)有的制度框架卻能夠有效避免制度轉(zhuǎn)軌帶來的高額成本和可能帶來的負(fù)面社會影響。因此，下一步的改革應(yīng)堅持這一既定改革路徑努力推進(jìn)，政府衛(wèi)生投入也要以此為基本前提。制度運(yùn)行中所出現(xiàn)的問題，可以通過完善制度、加強(qiáng)監(jiān)管解決。

　　衛(wèi)生投入的七塊“短板”

　　受訪的這位負(fù)責(zé)人告訴本刊記者，在衛(wèi)生投入方面存在的七個問題，亟須在醫(yī)改中妥善解決。

　　政府與市場職責(zé)范圍劃分不清，政府“缺位”與“越位”并存。

　　就目前我國衛(wèi)生領(lǐng)域政府與市場的關(guān)系看，政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的“越位”和“缺位”一定程度上仍然存在。對一些市場可以發(fā)揮較大作用的領(lǐng)域，如醫(yī)療服務(wù)的直接提供，政府承擔(dān)了過多的職責(zé)，不利于市場機(jī)制發(fā)揮作用。目前政府對衛(wèi)生資源配置缺乏宏觀控制，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個醫(yī)療衛(wèi)生資源中仍占據(jù)壟斷地位，藥品與醫(yī)療服務(wù)價格仍受到嚴(yán)格的管制。另外，我國民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展乏力，多元辦醫(yī)格局至今未能形成。這些與政府“越位”有著密切的聯(lián)系。

　　相對“越位”來說，政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的“缺位”問題也比較嚴(yán)重。政府對公共衛(wèi)生服務(wù)的投入不足，對一些缺乏基本醫(yī)療保障的困難群體給予的救助和扶持不夠，農(nóng)村地區(qū)特別是邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的可及性沒有得到很好保證，全國范圍內(nèi)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置問題尚未得到有效解決，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃沒有取得預(yù)期效果等問題，都是政府“缺位”的表現(xiàn)。

　　政府衛(wèi)生投入水平偏低。

　　我國政府預(yù)算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例，遠(yuǎn)低于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平接近我們國家的支出水平。與此相對應(yīng)，我國個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占比例明顯偏高。我國與發(fā)達(dá)國家在上述指標(biāo)上的差距主要是由于社會醫(yī)療保險制度覆蓋面較窄等原因造成的，而與一些發(fā)展中國家的差距則主要源于政府衛(wèi)生投入偏低。

　　雖然有關(guān)文件規(guī)定，中央和地方政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入，要隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年增加，增長幅度不低于財政經(jīng)常性支出的增長幅度，但實際上許多地方并沒有做到，財政衛(wèi)生支出占財政總支出的比重持續(xù)下降。究其原因：

　　其一，長期以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心，包括衛(wèi)生在內(nèi)的社會事業(yè)不但沒作為財政投入的重點(diǎn)，而且有限的資金也難以保障。其二，財政補(bǔ)助政策難以落實。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模太大(全國公立醫(yī)療資源占90%以上)，冗員過多，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)并完成的公共衛(wèi)生任務(wù)往往不十分明確，補(bǔ)償水平也難以合理確定。其三，政府投入多少、發(fā)揮多大效益、建立怎樣的機(jī)制，在很大程度上受到醫(yī)藥衛(wèi)生體制的制約和影響，同時對醫(yī)療服務(wù)行為缺乏監(jiān)管也造成衛(wèi)生醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，影響了政府投入績效，加劇了投入不足的矛盾，使得政府衛(wèi)生投入顯得相對不足。

　　政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村衛(wèi)生投入相對不足。

　　在政府衛(wèi)生投入總量不足的同時，還存在政府衛(wèi)生投入重醫(yī)療服務(wù)、輕公共衛(wèi)生，重城市、輕農(nóng)村的問題。根據(jù)衛(wèi)生部提供的《2004年全國衛(wèi)生財務(wù)年報資料》，2004年在財政用于衛(wèi)生、中醫(yī)的全部支出中，用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出占全部支出的58.51%，用于防治防疫、婦幼保健等公共衛(wèi)生領(lǐng)域的只占23.15%。部分省市的情況與全國范圍內(nèi)的情況基本上一致，均表明政府衛(wèi)生投入存在重醫(yī)療服務(wù)、輕公共衛(wèi)生的問題。

　　從城鄉(xiāng)分布來看，2004年城市衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的65.1%，農(nóng)村占34.9%。在全國財政用于衛(wèi)生、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出中，用于城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占78.74%，用于農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的只占21.26%。由于對農(nóng)村衛(wèi)生投入不足，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏基本醫(yī)療服務(wù)器材，難以給老百姓提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　政府衛(wèi)生投入方式不合理，重供方，輕需方。

　　由于公立醫(yī)療服務(wù)體系過于龐大，同時在一段時間內(nèi)對困難群體的基本醫(yī)療保障缺乏制度安排，政府衛(wèi)生投入更多地投向了供方即醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。另外，允許醫(yī)院收取藥品加成費(fèi)用的以藥補(bǔ)醫(yī)政策，還使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從保險費(fèi)用和個人付費(fèi)等社會其他資金中取得較多收入，而政府直接對需方的補(bǔ)助卻很少。盡管近年來各地加大了對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的投入力度，但與對供方的投入相比，仍相距甚遠(yuǎn)。

　　政府衛(wèi)生投入過多地投向供方，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行改造建設(shè)和購置設(shè)備，并不能從根本上解決人民群眾看病難、看病貴問題。一方面，補(bǔ)助醫(yī)療服務(wù)供方不能使最迫切需要救助的困難患者得到及時有效救治，無法緩解他們面臨的看病難問題；另一方面，醫(yī)療條件的改善增加了醫(yī)療成本，新型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)會進(jìn)一步誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病人進(jìn)行過度檢查，抬高了患者獲得醫(yī)療服務(wù)的門檻，增加了患者的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)療服務(wù)對低收入群體的可及性。

　　同時，在對公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入方面，多年來一直沿用“養(yǎng)人養(yǎng)機(jī)構(gòu)”的投入方式，根據(jù)機(jī)構(gòu)數(shù)量和人員規(guī)模核定補(bǔ)助，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)越來越龐大，冗員越來越多，政府投入效率不高，而按照其提供服務(wù)的數(shù)量來核定補(bǔ)助，由于缺乏有效的監(jiān)管和費(fèi)用控制，又刺激了過度服務(wù)，造成醫(yī)療費(fèi)用上漲。

　　衛(wèi)生資源分布城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差距較為顯著。

　　我國的衛(wèi)生資源長期以來呈“倒三角”狀態(tài)，城市資源過度集中，農(nóng)村地區(qū)相對短缺。我國衛(wèi)生資源的80%集中在城市，20%在農(nóng)村。在城市中，80%的衛(wèi)生資源又集中在大醫(yī)院，農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力十分薄弱。

　　“十五”期間，受我國城市化進(jìn)程加速、農(nóng)村撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)、農(nóng)民工規(guī)模擴(kuò)大等因素的影響，城市大型醫(yī)院繼續(xù)快速發(fā)展，800張床位以上醫(yī)院從149家增加到284家。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院個數(shù)、床位、衛(wèi)生人員數(shù)、門診量均在減少，其中床位同期減少5.7萬張，門診量減少1.4億人次。從衛(wèi)生總費(fèi)用的分布上看，2004年城市衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的65.1%，農(nóng)村占34.9%。

　　基層衛(wèi)生服務(wù)體系不健全，存量資源利用效率較低。

　　近年來，政府大力推進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，但城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍相當(dāng)薄弱，在人員素質(zhì)、房屋設(shè)備、服務(wù)模式等方面達(dá)不到相應(yīng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，難以發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能，城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尚未與上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成有效的雙向轉(zhuǎn)診和合作機(jī)制。目前，城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本科及以上學(xué)歷的醫(yī)師僅占25%，平均每個機(jī)構(gòu)擁有13.6種設(shè)備，業(yè)務(wù)用房平均為1200平方米。農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大專以上人員僅占17%，全科醫(yī)生的數(shù)量嚴(yán)重不足。

　　由于基層衛(wèi)生服務(wù)體系不健全和公立醫(yī)院改制推進(jìn)不夠，再加上自我醫(yī)療水平的提高等客觀因素，我國存量衛(wèi)生資源的利用效率日趨下降。2005年與1980年相比，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診總量從25.5億人次下降到23億人次。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于缺乏病人，資源利用顯著不足；在大中城市，由于三級醫(yī)院吸引了大量病人，一、二級醫(yī)院就診人數(shù)偏少，資源閑置、生存困難；在大中型醫(yī)院，由于大型儀器設(shè)備無序添置，資源利用效率不高。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制結(jié)構(gòu)單一，多元辦醫(yī)格局尚未形成。